Anticoncepción de emergencia: Raffaela Schiavon,* César Higinio Jiménez-Villanueva, * Charlotte Ellertson,** Ana Langer** * Servicio de Salud Reproductiva, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F.
Emergency contraception: ABSTRACT In the following article, the most recent knowledge on emergency contraception (EC) is reviewed. EC is defined as those contraceptive methods that may be used to prevent an unwanted pregnancy up to 3 days after unprotected intercourse, contraceptive failure or rape. In case of non-hormonal methods (IUD), the time window for pregnancy prevention goes up to 5 days after intercourse. The different regimens now available, hormonal and non-hormonal methods, indications, contraceptive effectiveness, side effects and safety profile, possible mechanisms of action and counseling strategies will be reviewed. The potential benefits on reproductive health of wide-spread knowledge and easy, non-restrictive access to this methodology are emphasized. An extensive list of recent references is enclosed. Key words: Emergency contraception. Post-coital contraception. Adolescents. Reproductive health.
RESUMEN En el presente artículo, se revisa la información más actualizada sobre lo métodos utilizados en anticon-cepción de emergencia (AE), definidos éstos como aquellos que previenen el embarazo en un periodo no mayor de tres días después del coito no protegido, de una falla del método o de la violación de la persona. En caso de métodos no hormonales, como el dispositivo intrauterino (DIU), la ventana de intervención se amplía hasta cinco días después de la relación sexual. Se revisan, también, los esquemas actuales de trata-miento, las indicaciones, la efectividad anticonceptiva, los efectos colaterales y el perfil de seguridad, los posibles mecanismos de acción, así como los elemen-tos de la consejería. Se enfatizan los posibles benefi-cios sobre la salud reproductiva derivados del conoci-miento amplio y difuso, así como el acceso fácil y no restringido a esta metodología, además de anexar-se la bibliografía actualizada sobre el tema. Palabras clave: Anticoncepción de emergencia. Anticoncepción post-coital. Métodos hormonales alternos. Adolescentes. salud reproductiva.
INTRODUCCIÓN A pesar de la disponibilidad de los diferentes métodos anticonceptivos, la incidencia de embarazo no deseado es muy elevada en todo el mundo, y particularmente en los países en desarrollo. Dependiendo de los países y de las circunstancias individuales, el embarazo no deseado puede ser el resultado de una falla anticonceptiva o alternativamente de la falta de uso de un método y en un porcentaje difícil de evaluar puede también resultar de la violencia sexual. Resultados recientes en los Estados Unidos indican la ocurrencia, en 1994, de tres millones de embarazos no planeados y no deseados.1 En México, es más difícil calcular el número absoluto de embarazos no inten-cionados; sin embargo, si nos guiamos por el concepto de "necesidad no satisfecha" en anticoncepción, que en algunos sectores de la población (por ejemplo, entre adolescentes nulíparas) alcanza hasta un 39%, podemos deducir que el fenómeno del embarazo no deseado alcanza proporciones significativas, sobre todo entre aquellos sectores más jóvenes y desprotegidos de la población y con menor acceso a la educación y servicios de salud.2,3 El destino de estos embarazos es diferente: pueden terminar en un aborto, el que es realizado, la mayor parte de las veces, en condiciones inseguras, o bien progresar hasta el término del embarazo, resultando en un hijo no deseado y con frecuencia no aceptado, con las reper-cusiones esperadas en la vida futura y evidentes a nivel individual, familiar y social.4-6 La anticoncepción de emergencia (AE) tiene la potencialidad de prevenir un elevado porcentaje de estos embarazos, así como de reducir la necesidad de recurrir a un aborto inseguro,7 además de significar el "puente hacia la anticoncepción" regular para todos aquellos individuos o parejas que están teniendo relaciones sexuales no protegidas.2,8 La AE no protege de las enfer-medades de transmisión sexual (ETS) y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero puede, sin embargo, ofrecer mayor seguridad como método de respaldo en caso de falla (ruptura) del condón en todas aquellas mujeres y parejas (8 millones en Estados Unidos y en aproximadamente 6% de las mujeres unidas en México) que lo utilizan de manera regular como método anticonceptivo.8 La AE se define como aquellos métodos que pueden utilizarse para evitar un embarazo después del coito, en caso de relaciones sexuales no protegidas, de fallas o accidentes con un método anticonceptivo, o de una violación. La AE es capaz de prevenir un embarazo, pero nunca de interrumpirlo, es decir es un método anticonceptivo, mas no un método abortivo.9 Los métodos disponibles en México que pueden ser utilizados como anticonceptivos de emergencia inclu-yen: las pastillas anticonceptivas combinadas, las pastillas de progestinas solas y el DIU de cobre.7,10-12 Por lo general, la ventana útil de intervención para estos métodos varía de las 72 horas (3 días) para las pastillas, hasta 120 horas (5 días) para el DIU, después de la relación sexual no protegida. En los párrafos siguientes, se analizará la efectividad anticonceptiva, la seguridad y los elementos de conse-jería de los diferentes métodos.
PASTILLAS ANTICONCEPTIVA DE EMERGENCIA (PAE) COMBINADAS El uso de diversas combinaciones hormonales para la prevención poscoital del embarazo es relativamente antiguo; sin embargo, desde hace mas de 30 años, ha sido relegado al secreto del consultorio y a la asesoría semiclandestina sin adquirir legitimidad. En años recientes esta metodología ha despertado el interés en el medio médico y conducido a la amplia difusión en el público en general, dejando de ser "el secreto mejor guardado de la anticoncepción".13
Cuadro 1. Régimen de Yuzpe: Pastillas anticonceptivas combinadas disponibles en México
Las pastillas anticonceptivas de emergencia (PAE) combinadas son pastillas de uso normal y ampliamente aceptado en anticoncepción. Estas contienen estrógenos y una progestina sintética, las que se administran en dosis mayores y por tiempos cortos, siempre después de una relación sexual no protegida. Este método se conoce como "el método de Yuzpe" por el médico canadiense Albert Yuzpe que inició los estudios clínicos de efectividad en los años setenta. También se conocen como "pastilla del día después" o "de la mañana siguiente" ("morning after pill"); sin embargo, no es aconsejable utilizar este término, ya que puede inducir el concepto erróneo de que su ventana de intervención se limite exclusivamente entre a las 12 y 24 horas posteriores al coito. El uso de diversas combinaciones hormonales para la prevención poscoital del embarazo es relativamente antiguo; sin embargo, desde hace mas de 30 años, ha sido relegado al secreto del consultorio y a la asesoría semiclandestina sin adquirir legitimidad. En años recientes, esta metodología ha despertado el interés en el medio médico y conducido a la amplia difusión en el público en general, dejando de ser "el secreto mejor guardado de la anticoncepción".13 Las pastillas anticonceptivas de emergencia (PAE) combinadas son pastillas de uso normal y ampliamente aceptado en anticoncepción. Estas contienen estrógenos y una progestina sintética, las que se administran en dosis mayores y por tiempos cortos, siempre después de una relación sexual no protegida. Este método se conoce como "el método de Yuzpe" por el médico canadiense Albert Yuzpe que inició los estudios clínicos de efectividad en los años setenta. También se conocen como "pastilla del día después" o "de la mañana siguiente" ("morning after pill"); sin embargo, no es aconsejable utilizar este término, ya que puede inducir el concepto erróneo de que su ventana de intervención se limite exclusivamente entre a las 12 y 24 horas poste-riores al coito. Las pastillas mejor estudiadas desde el punto de vista de su eficacia incluyen aquellas que contienen una combinación de etinilestradiol (a una dosis total de 200 µg) y dl-norgestrel o l-norgestrel (por una dosis total de 2 y 1 mg respectivamente), siendo éstas las que constituyen el esquema (combinado o de Yuzpe) mejor aceptado en la actualidad por la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) y diversas autori-dades internacionales.8-10,12 En nuestro país, se pueden utilizar diferentes marcas de pastillas anti-conceptivas. En caso de recurrir a pastillas de "dosis alta" se indica-rán dos grageas juntas, tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 72 horas después del coito no protegido, y dos grageas juntas 12 horas más tarde. En caso de pastillas de "dosis baja", o "microdosis", como se han llegado a denominar, se utilizarán 4 grageas juntas para cada dosis (Cuadro 1). En muchos países, ya sea de Europa, África o Australia, y más recientemente de América del Norte y de América Latina, existen los llamados "productos dedicados", es decir pastillas especialmente empaque-tadas con las dosis y las indicaciones específicas para su uso poscoital o de emergencia, lo que facilita el acceso a las usuarias y su administración de manera adecuada y correcta. Uno de los productos dedicados más antiguo y conocido es el PC4 registrado en el Reino Unido desde 1984, y cuyas ventas son aproximadamente de medio millón de empaques por año. EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA La efectividad anticonceptiva de las PAE puede ser expresada en dos formas diferentes: una de ellas es el índice de falla (o índice de Pearl), que expresa el número de embarazos por cada 100 usuarias, el que para este método en particular es de aproximadamente 2%. Sin embargo, este índice se refiere de manera general a métodos anticonceptivos que se utilizan por periodos mínimo de un año. Por lo tanto, para el caso de la AE es más correcto utilizar el llamado índice de efectividad, el que indica el número de embarazos prevenidos por cada episodio coital. Este índice en estudios multicéntricos se ha calculado en 75%.15-17 Expresado de otra forma, por cada relación sexual no protegida que tenga lugar entre la segunda y tercera semana del ciclo, ocho de cada 100 mujeres llegarían a embarazarse; sin embargo, con el uso de las PAE, este porcentaje se reduciría a sólo dos mujeres, represen-tando una falla del 2%, equivalente a 75% de efectividad.15 Recientemente, la OMS, en un estudio multi-céntrico, informó que la efectividad anticonceptiva de la AE disminuye significativamente conforme transcurre el intervalo de tiempo desde la relación sexual no protegida y el tratamiento.18,19 Por este motivo, se sugiere en la actualidad iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible dentro de la ventana de intervención ya señalada. Sin embargo, es fisiológicamente poco plausible pensar que la efectividad disminuya abruptamente una vez transcurridas las 72 horas. Por este motivo, esta opción anticonceptiva debería ofrecerse aún fuera del intervalo señalado,21 sobre todo si no se encuentra disponible otra alternativa de emergencia como el DIU. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios más frecuentemente reportados con el uso de PAE combinadas son nausea (40-50%) y vómito (15-20%).10,12,18, 20 Algunos estudios observacionales han reportado una menor incidencia de nausea posterior a la ingesta de PAE combinadas con levonorgestrel comparadas con dl-norgestrel.22 En general se sugiere, como medida preventiva contra la nausea y el vómito, administrar las pastillas junto con alimentos, aún cuando investigaciones controladas no han demostrado que esta medida sea realmente efectiva.23 La administración de medicamentos anti-eméticos aproximadamente una hora antes de la toma de las PAE, por su parte, es capaz de reducir la náusea en una cuarta parte y el vómito en más de la mitad de los casos.23 Si el vómito se presenta dentro de las dos horas después de la administración de las PAE, se recomienda repetir la dosis. En caso de vómito repetido e incoer-cible, una excelente alternativa sería su administración por la vía vaginal, que limita la severidad del síntoma y, sobre todo, garantiza la adecuada adsorción del principio activo a pesar del vómito mismo.24 Otros efectos secundarios descritos, pero con menor frecuencia, incluyen: cefalea, vértigo y mastodinia. Por lo general, los síntomas son de corta duración y auto-limitantes, es decir ceden aún sin tratamiento entre las 24 y 36 horas posteriores a la toma. PERFIL DE SEGURIDAD Y CONTRAINDICACIONES Prácticamente todas las mujeres, aún aquellas que no deberían tomar pastillas anticonceptivas de rutina, pueden recurrir a los métodos hormonales de emer-gencia, sin que existan contraindicaciones para su uso ocasional.25 La OMS afirma que la única contraindicación absoluta a las PAE combinadas (categoría 4) está representada por "un embarazo confirmado", ya que no tendrían ninguna indicación terapéutica en este caso; sin embargo, aclara que no existen riesgos para la salud de la madre o del producto (vide infra) en caso de toma de las PAE durante un embarazo.11 Otras condiciones médicas, como antecedentes de tromboembolia, de accidente vascular cerebral o episodios activos de migraña severa, son clasificadas por la OMS como categoría 2, es decir se consideran precautorias.11 En estas condiciones se optará por otra alternativa anticonceptiva de emergencia, como son las PAE de progestina sola o la inserción de un DIU. Sin embargo, es importante recordar que el embarazo representa un riesgo significativamente mayor, en muje-res con estas condiciones médicas, que los ocasionados con las PAE.12 Hay que señalar, por otra parte, que todas las condiciones que representen contraindicación y/o precaución (presencia de un retraso menstrual, de una crisis migrañosa severa y/o antecedentes personales tromboembólicos) son eventos que pueden ser descar-tados a través de un simple interrogatorio. Por lo tanto, la provisión de la AE no debe estar condicionada a estudios o exploraciones innecesarias. Además, por la urgencia temporal de este servicio, se deberá considerar la "receta" telefónica como una forma factible, útil y metodológicamente correcta para la prescripción del método.26 La seguridad relacionada con el uso de las PAE reside en el tiempo muy corto del tratamiento y la baja dosis total administrada (20% y 35% de una caja de pastillas anticonceptivas de "alta" y "baja" dosis respec-tivamente). Además de la plausibilidad biológica, existen estudios clínicos que confirman la ausencia de efectos en el sistema de la coagulación sanguínea,27 así como evidencias epidemiológicas que apoyan el excelente perfil de seguridad de estos métodos.12,25,26 Desde el punto de vista epidemiológico y en especial desde el registro del PC4, con más de cuatro millones de dosis utilizadas en un período de 13 años, no se han documentado efectos colaterales severos. En 1996, por ejemplo, en aproximadamente medio millón de usuarias de PAE, se describieron únicamente tres casos de accidentes cardiovasculares. En ninguno de estos casos se encontraba claramente establecida la relación temporal causa-efecto entre la toma de las PAE y el evento patológico.12 En otro estudio retrospectivo, entre 73,302 usuarias de AE de todas las edades, no se registró ningún caso de trombo-embolismo venoso.28 Es útil recordar que en la población general no usuaria de anticonceptivos hormonales el riesgo relativo para tromboembolia y accidente cerebrovascular se estima en 3.9 por 100.000 mujeres/año y en 11.3 por 100.000 mujeres/año, respectivamente; durante el embarazo el riesgo para eventos tromboembólicos varía entre el 15.5 a 60 por 100,000 mujeres. 12, 28 La OMS reafirma, además, sobre la ausencia de efectos teratogénicos de las PAE en casos de fallas del método.11 La plausibilidad biológica radica en el hecho de que el tratamiento se administra mucho antes de que inicie la organogénesis. Paralelamente, la información clínica, aún la obtenida de muestras relativamente reducidas, no evidencia, en caso de falla del método, el aumento en la incidencia de malformaciones en el producto. Por otra parte, existen evidencias epidemio-lógicas derivadas de estudios con muestras mucho mayores de mujeres inadvertidamente expuestas a anticonceptivos orales de rutina en el curso del embarazo. En estos estudios, a pesar de que la exposición fue a dosis mayores y más sostenidas de hormonas, no fue posible evidenciar el aumento en la incidencia de malformaciones en los recién nacidos.29-31 MECANISMO DE ACCIÓN El mecanismo de acción de las PAE, y de la AE en general, es un tema que ha generado extensa discusión, no tanto entre usuarias/os y proveedores, cuanto entre los responsables de las políticas de salud y de grupos activistas de derecha en los diferentes países. Como premisa general es importante subrayar que el mecanismo de acción de la AE difiere substancialmente, dependiendo del momento del ciclo en el que se admi-nistre (fase folicular, preovulatoria inmediata, o post-ovulatoria). Diferentes estudios han demostrado que las PAE pueden alterar el desarrollo folicular, así como inhibir o retrasar la ovulación,21,32-34,41 ofreciendo, de esta manera, una explicación de su acción anticonceptiva cuando se administran durante la primera fase del ciclo. Otros estudios han evidenciado modificaciones endometriales, así como histológicas y bioquímicas posteriores a la administración de las PAE, sugiriendo a ésas como responsables de la acción anticonceptiva postovulatoria, a través de interferir con los procesos de implanta- ción.33,35-37 Sin embargo, estudios más recientes no han sido confirmatorios de estas evidencias.32,38,39 Entre otros posibles mecanismos de acción, teóricamente posibles, y cuyas evidencias experi-mentales no siempre han sido definitivas se incluyen:32,33, 40,41
En un análisis reciente sobre las evidencias hasta aquí publicadas se subraya, además, que los mecanismos de acción anticonceptiva de la AE son análogos a los observados en la infertilidad inducida de manera natural durante la lactancia materna.42 Estas observaciones indican que independiente-mente de los mecanismos de acción de los anticon-ceptivos utilizados en la AE, éstos siempre se localizan previos al fenómeno de la implantación. Hay que recordar que el embarazo no es un evento que tenga lugar inmediatamente después de una relación sexual, sino que es un proceso gradual y progresivo. La variable temporal más importante que determina la probabilidad de un embarazo es el intervalo entre el coito y la ovulación.43 Si la relación sexual ocurre 4-5 días antes de la ovulación, los espermatozoides deberán sobrevivir todo este lapso de tiempo en el tracto genital femenino antes de iniciar el proceso de la fertilización. Aún cuando el coito ocurra inmediatamente previo o simultáneo a la ovulación, se requiere de tiempos definidos para que se lleven a cabo los diferentes eventos posovulatorios responsables del embarazo. La misma fertilización, es decir el proceso de unión entre los pronúcleos de ambos gametos, dura aproximada- mente 24 horas. Por otra parte, el transporte del óvulo fertilizado a través de la trompa de Fallopio requiere de cinco a siete días adicionales. En los estudios clínicos más recientes, la implantación exitosa tiene lugar de ocho a 10 días después de la ovulación.44 Es, en esta ventana de tiempo, cuando la AE actúa a través de interferir con los eventos pre o posovulatorios inme-diatos, pero siempre antes de la implantación del conceptus. Por otra parte, se ha confirmado experimen-talmente que en la especie humana, a diferencia de otras especies de mamíferos, la administración de esteroides con actividad estrogénica o progestacional no interfiere con los procesos de nidación una vez iniciados. Es importante subrayar que el Comité de Etica de la Federación Internacional de Gineco-Obstetricia (FIGO), el Colegio Americano de Gineco-Obstetricia (ACOG), los Institutos Nacionales de Salud (NHI) de los Estados Unidos y la terminología internacional establecen el inicio del embarazo a partir de la implantación, y más aún a partir de signos y síntomas presuntivos de este, como son la amenorrea y los marcadores diagnósticos médicamente aceptados, i.e. la presencia de la gonado- tropina coriónica en sangre u orina.45,46 La disminución de la efectividad anticonceptiva de la AE conforme transcurre el tiempo desde el coito, y en especial la incapacidad de cualquier régimen actual de AE de inducir un sangrado en caso de retraso menstrual debido a un embarazo, es la demostración más simple de que la AE actúa siempre antes de un embarazo, indicando su capacidad de prevenirlo, pero no de interrumpirlo. PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA (PAE) DE PROGESTINA SOLA El esquema anticonceptivo a base de progestina sola consiste en una dosis total de 1.5 mg de levonorgestrel, en dos dosis divididas de 0.75mg cada una. De la misma forma que para las PAE combinadas, la primera dosis deberá tomarse tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 72 horas poscoito y la segunda, 12 horas después. Los posibles mecanismos de acción son similares a los propuestos para las PAE combinadas, aún cuando los efectos a nivel del endometrio parece ser más pronunciados.41,47 La ventaja teórica de este esquema se basa en la ausencia del componente estrogénico y por lo tanto de los efectos colaterales y contraindicaciones o precau- ciones relacionadas con el uso de los mismos. Estas ventajas teóricas han sido evaluadas en estudios clínicos desde los años 70 y 80 y más recientemente confirmadas en un estudio multicéntrico coordinado por la OMS.18 En este estudio, se demostró la reducción en más de la mitad de los efectos colaterales inducidos por levonorgestrel en comparación con las PAE combinadas. La incidencia de la nausea y del vómito, como principales efectos secundarios, fue del 23 y 5.6%, respectivamente. En este estudio, la efectividad anticonceptiva fue significativamente mayor que la obtenida con el esquema, y relacionada con el lapso de tiempo entre el coito y la administración de la pastilla (mayor eficacia anti-conceptiva de este régimen dentro de las primeras 24 horas poscoito alcanzó cifras del 95%.18 Es muy probable, por estas observaciones, que el esquema de tratamiento con progestina sola será considerado como el estándar de oro de la AE.18,48 En algunos países de Europa del Este, de África, Asia y de América Latina (Cuba, Uruguay, Jamaica, Brasil y Venezuela) se encuentra ya disponible un "producto dedicado" que contiene levonorgestrel a las dosis indicadas y para su uso exclusivo como anticonceptivo poscoital de emergencia. En espera de que México se sume a la lista de los países que cuentan con un producto dedicado, habrá que recurrir, en los casos que se requiera, a la llamada "minipíldora" del levonorgestrel. Esta píldora anti-conceptiva, poco usada como método rutinario en nuestro país, contiene 0.30 mg por cada tableta, por lo que se deberán administrar dos dosis de 25 tabletas cada una como régimen poscoital. Evidentemente, un número tan elevado de tabletas desalienta y preocupa tanto al proveedor como a la usuaria; sin embargo, es importante volver a señalar que la dosis total de progestina es solo ligeramente mayor que la dosis de la progestina en el régimen combinado (1.5 vs. 1 mg de levonorgestrel, respectivamente), y a diferencia de este último no contiene estrógenos. Las pacientes con antecedentes de tromboembolia, diabetes de larga evolución y/o con complicaciones vasculares, así como con historia de migraña severa u otra patología vascular que representan precauciones (categoría 2) para el uso de las PAE combinadas,11 se beneficiarían con esta opción de anticoncepción poscoital. EL DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) El DIU de cobre, comúnmente utilizado en anti-concepción, puede también ser considerado como un método para la prevención del embarazo después de una relación no protegida. La efectividad anticoncep- ptiva del DIU, en esta modalidad de inserción pos-coital, es alrededor del 99%.10,12 El mecanismo de acción consiste en la prevención de la implantación, evento que ocurre, como se mencionó anteriormente, de ocho a 10 días después de la ovulación.44 Teóricamente el DIU podría ser efectivo en prevenir un embarazo hasta 8-10 días después de la ovulación; sin embargo, por la dificultad de identificar la ovulación en cada caso individual, la ventana de intervención generalmente aceptada varía entre cinco a siete días después del coito. Otra ventaja del DIU, como método poscoital de emergencia, además de su elevada efectividad anticon- ceptiva y mayor ventana de acción, consiste en la posibilidad de permanecer en la cavidad uterina y actuar como método anticonceptivo de larga duración. Es importante señalar que el uso del DIU en AE se encuentra también condicionado a las contraindi-caciones y precauciones propias de este método,49 en particular en la población adolescente con riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS), o en víctimas de violación. En estos casos, se requiere, antes de la inserción del DIU, de consejería especial y tratamiento profiláctico adecuados. COSTO-EFECTIVIDAD DE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Cualquier método de AE presenta un perfil de costo-efectividad altamente favorable, comparado con la probabilidad de un embarazo no deseado o necesidad de enfrentarse a un aborto inseguro.50 En diferentes estudios, en países y contextos muy diversos, las mujeres han expresado la disponibilidad de pagar precios muy elevados por los servicios de AE, sobre todo por los beneficios recibidos a través de un producto de uso post-coital.51,52 En realidad, los diferentes métodos analizados, en esta revisión, tienen costos bajos, en especial las PAE combinadas que se obtienen de un paquete de anticonceptivos orales; baste pensar que con el costo de una caja de pastillas combinadas de dosis alta, bastaría para cubrir cinco ciclos de emergencia. Los productos dedicados tienen un costo más elevado, pero, en la mayoría de los casos, éste no es significativamente mayor al de un ciclo de pastillas normales. El DIU es el método más costoso, sobre todo si la inserción se cobra en la consulta privada; sin embargo, su efectividad anticonceptiva, dependiendo de los modelos, se prolonga a lo largo de cinco a 10 años.50 CONSEJERÍA La información a las/los usuarias/os sobre AE debe de incluir varios elementos:
Para prevenir un uso "rutinario" o demasiado frecuente de la AE, habrá a su vez que enfatizar con las/los posibles usuarias/os los siguientes puntos:
Cuadro 2. Fuentes de información para usuarios sobre anticoncepción de emergencia. Líneas telefónicas 01-800-EN3DIAS, 01-800-3633427 MEXFAM: 56-08-05-83 IMIFAP : 56-11-58-76 S.O.S. — UNAM: 56-22-01-27 En la red http://www.popcouncil.org/inopal http://www.opr.princeton.edu/ec/ Direcciones electrónicas _____________________________________________ Es frecuente que los proveedores o los responsables de las políticas de salud, a diferentes niveles, teman que la información amplia y sistemática sobre la AE induzca comportamientos menos "respon-sables" de la población usuaria; de manera especial, se teme que conduzca al abandono de los métodos de barrera, así como al abuso y automedicación de los métodos poscoitales. En este sentido, diferentes estudios demuestran que los médicos proporcionan información sobre AE cuando se le solicita, pero un porcentaje muy reducido de ellos informan de manera sistemática a sus pacientes sobre las opciones anticonceptivas de emergencia.13 La preocupación por parte del proveedor de servicio de que se "abuse" de la AE, se inscribe en el contexto de las llamadas barreras médicas en anti-concepción. Esta situación limita en forma injustificada la difusión adecuada y el acceso inme-diato a esta metodología. Además, los estudios realiza-dos hasta la fecha en diferentes países no confirman estos temores. En países tan disímiles como Inglaterra, Finlandia, Alemania, Australia, India y Kenia, se ha observado que las mujeres que solicitan los servicios de la AE lo hacen con frecuencia limitada y bajo las circunstancias correctas. Estas mujeres, por el con-trario, son usuarias mejor disciplinadas en el uso de otros métodos y no abandonan aquellos de barrera al tener la información y/o el acceso directo de las PAE.54,55,57,58 Por otra parte, un acceso restringido a esta opción anticonceptiva limita la posibilidad de recurrir a ella, exponiendo innecesariamente a las usuarias a embarazos no deseados. En países en donde el aborto es legal, muchas mujeres, en especial adolescentes, reconocen que el acceso a la información y servicios en AE hubiera evitado la interrupción del embarazo.53,56 CONCLUSIONES El potencial que tiene la AE de reducir significativamente el número de embarazos no deseados y de abortos inseguros se ha hecho patente en diferentes contextos y países. 55,57,59,60 Esto siempre y cuando el conocimiento de este método sea amplio y difuso; haciendo que las/los potenciales usuarias/os tengan acceso a la información antes de llegar a necesitarlo. Será particularmente necesario proporcionar esta información a los/las adolescentes antes del inicio de su vida sexual, ya que este grupo en particular está expuesto al riesgo de no utilizar métodos anti-conceptivos en sus primeras experiencias sexuales o de experimentar fallas o errores en su uso de los mismos. En una encuesta realizada entre poco más de 1,100 usuarias/os de dos servicios de salud de la Ciudad de México, fue evidente el bajo nivel de conocimientos sobre AE.51,52 En este estudio, de aquellas mujeres que han oído hablar de la AE, muy pocas conocían exactamente los tipos y/o dosis requeridas, incluyendo aun las preparaciones anticonceptivas que habían alguna vez utilizado en su vida. En este mismo estudio, la información sobre AE ocasionó en la mayoría de las mujeres actitudes muy positivas hacia el método, la que fue acompañada de un reclamo general: "¿Si tanto tiempo tiene de existir, porqué no se me había informado antes?". Consideramos indispensable que la AE salga del secreto en que ha sido guardada hasta la fecha,13,60 para volverse un elemento más de la información sobre sexualidad y anticoncepción a la que todas y todos, mujeres y hombres, tienen derecho. REFERENCIAS
Reimpresos: Dra. Raffaela Schiavon Ermani
Recibido el 27 de octubre de 1999.
FUENTE ORIGINAL
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Fuente Original
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NOVEDADES MEDICAS |
Agosto 1996 |
METODOS ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA |
METODO |
TIEMPO DESPUES DEL COITO |
DOSIFICACION |
EJEMPLO |
Anticonceptivos orales combinados |
dentro de 72 horas |
100 mcg de etinil estradiol y 0.5 mg de levonorgestrel en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde |
Microgynon, Lo Femenal o Nordet: 4 pastillas de dosis inicial, 4 pastillas de 12 hrs. después. |
Anticonceptivos orales sólo de progestinas |
dentro de 8 hrs. |
0.75 mg de levonorgestrel en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde |
Microlut (0.03 mg de levonorgestrel): 25 pastillas en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde |
Estrógeno |
dentro de 48 hrs. |
5 mg de etinil estradiol en la primera dosis; repetir la dosis cada día durante 4 días (cinco días en total) |
presentación no disponible en México |
Andógeno |
dentro de 72 hrs. |
400-600 mg de danazol en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde |
Ladogal (200 mg): 2-3 cápsulas en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde |
Antiprogestágenos |
dentro de 72 hrs. |
600 mg de mifepristona (RU 484) una sola dosis |
no disponible en México |
FUENTES
Black TRL, Goldstuck ND and Spence A. Post-coital intrauterine device insertion - a further evaluation.
Contraception, 22:653-658,1980.
Fasoli M, Parazzini F, Cecchetti G, et al. Post-coital contraception: an overview of published studies.
Contraception,39 (4): 459-468,1989
Lynn Blaney C. Anticoncepción después del coito sin protección. Network, 10(1):4-9,1995.
Trussell J, Ellertson C. La eficacia de la Anticoncepción de emergencia. Oficina de Investigación en
Población, Universidad de Princeton, Nueva Jersey 08554, EUA. mimeo.
Diseño: Raúl Pacheco
Edición: División de Servicios Técnicos
Revisión: Dr. j. Rubén Ramírez Sánchez
Mexfam
FUNDACION MEXICANA PARA LA PLANEACION FAMILIAR, A. C.
Fuente Original:
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La anticoncepción de emergencia (AE) se refiere a los métodos que pueden usar las mujeres para impedir el embarazo luego de una relación sexual sin protección (acto sexual en el que no se ha usado un método anticonceptivo o en que el uso del método ha experimentado un accidente). Existen varios tipos de anticoncepción de emergencia que se usan en todo el mundo, incluyendo diversos regímenes hormonales y la inserción post-coital del DIU T de cobre. Todos deben utilizarse dentro de algunos días después de una relación sexual desprotegida y previenen el embarazo en la mayoría de las usuarias. Pese a su seguridad y eficacia relativamente alta, muchas mujeres desconocen la existencia de estos métodos o no saben cómo utilizarlos. Los datos también sugieren que los proveedores carecen de información acerca de la AE y, debido a ello, siguen para la entrega de servicios protocolos inconsistentes u obsoletos. Al ofrecer información y servicios en anticoncepción de emergencia, los programas de planificación familiar pueden ayudar a las mujeres a evitar un embarazo no deseado. En el caso de aquellas mujeres que no están usando un método anticonceptivo y que desean evitar un embarazo, los servicios de AE pueden también servir como un primer punto de contacto con el/la proveedor/a de planificación familiar. Este artículo analiza la eficacia, seguridad, modo de acción, uso correcto y consideraciones sobre la entrega de servicios de dos de los regímenes hormonales más comúnmente usados. Píldoras Anticonceptivas de Emergencia Se han usado diversos regímenes de píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE), desde su introducción a mediados de los años sesenta para prevenir embarazos en víctimas de violación. Desde entonces, las indicaciones para el uso de las PAE han sido ampliadas para incluir a cualquier mujer en riesgo de embarazo como resultado de una relación sexual desprotegida, incluyendo a aquéllas que experimentan la ruptura o desplazamiento de un método de barrera o que no han usado un anticonceptivo. |
TABLA 1 |
Formulaciones y Dosis de las Píldoras Anticonceptivas de Emergencia
Formulación |
Nombres de Marcas Comunes |
Tabletas por Dosis |
Dosis Requerida |
Calendario de Administración |
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Píldoras Combinadas |
LNG* 0,25 mg + EE** 50 mcg o NGq 0,50mg + EE 50 mcg |
Neogynon, Noral, Nordiol, Ovidon, Ovran
Eugynon 50, Ovral |
2
2 |
2
2 |
Primera dosis dentro de las 72 horas después de un acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 horas después. |
LNG 0,15 mg + EE 30 mcg o NG 0,30 mg + EE 30 mcg |
Microgynon 30, Nordette, Rigevidon
Lo/Femenal, Ovral L |
4
4 |
2
2 |
Primera dosis dentro de las 72 horas después de un acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 horas después |
|
Régimen de Progestina Pura |
LNG 0.75 mg |
Postinour |
1 |
2 |
Primera dosis dentro de las 72 horas después de un acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 horas después |
LNG 0.30 mg o NG 0, 075 mg |
Microlut, Microval, Mikro-30, Norgeston
Neogest, Ovrette |
20
20 |
2
2 |
Primera dosis dentro de las 72 horas después de un acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 horas después |
*LNG= levonorgestrel **EE = Etinil estradiol œ NG=norgestrel Fuente: Consortium for Emergency Contraception (Consorcio para la Anticoncepción de Emergencia), 1996.1 |
Regímenes de PAE: Los dos regímenes de PAE más usados son aquél que contiene una combinación de estrógenos y progestinas y otros a base de progestinas puras. Para el régimen combinado, conocido también como el régimen de "Yuzpe", es necesario tomar dos píldoras anticonceptivas orales (AO) de dosis altas (que contienen cada una 0,25 mg de levonorgestel más 50 mcg de etinil estradiol) dentro de las 72 horas (3 días) siguentes a una relación sexual desprotegida; luego debe tomarse otras dos píldoras 12 horas más tarde. Se puede usar también AO combinados de dosis bajas y formulaciones que contienen norgestrel (ver Tabla 1). El régimen a base de progestinas puras consiste en tomar una pìldora de 0,75 mg de levonorgestrel dento de las 72 horas desde una relación sexual desprotegida, seguida de otra píldora 12 horas más tarde. Se puede usar también mini píldoras de progestinas, aunque este régimen es menos conveniente debido al número de píldoras que se deben ingerir (ver Tabla 1). El tratamiento no debe ser postergado innecesariamente, ya que su eficacia puede disminuir con el tiempo.2 Se están estudiando otros compuestos que podrían ser más eficaces y tener menos efectos secundarios que los régimenes combinados o de progestinas puras.3 Eficacia. De las mujeres que usan correctamente el régimen de píldoras combinadas alrededor de dos por ciento se embarazan después de un único acto sexual no protegido. Esto representa un 75 por ciento de disminución del riesgo de embarazo al compararlo con las mujeres que no usan ningún método;4 en los casos en que no se recurre a las PAE, aproximadamente un 8 por ciento de las mujeres se embarazan después de un único acto sexual desprotegido. El régimen de progestinas puras es igualmente eficaz; hay un estudio que muestra una tasa de embarazo de 2,4 por ciento si se comienza con este régimen dentro de las 48 horas siguientes a un acto sexual no protegido.5 Las PAE están destinadas a ser usadas una sola vez o muy ocasionalmente. Si una mujer las usa repetidamente durante un año, su riesgo acumulado de embarazo podría ser mayor que si usara regularmente AO, otro anticonceptivo hormonal, un DIU, o un método de barrera. Este alto riesgo acumulado de embarazo hace inapropiado el uso de PAE en forma regular. Modo de Acción. Dependiendo del momento del ciclo menstrual en que se usen las PAE, éstas pueden impedir que ocurra la ovulación, la fertilización o la implantación.6 Las PAE no son abortivas; ellas no son efectivas una vez que se ha iniciado el proceso de implantación. Criterios médicos de elegibilidad. Las PAE no deben ser usadas por una mujer con un embarazo confirmado, principalmente porque no tendrían ningún efecto.7 A parte del embarazo, no existe contraindicaciones médicas conocidas para el uso de las PAE por una sola vez. Evaluación. Las clientes deben ser evaluadas para determinar la fecha de su último período menstrual (y descartar un embarazo) y el tiempo transcurrido desde la relación sexual sin protección. No es necesario realizar pruebas o exámenes de laboratorio adicionales, a menos que se justifique por otras razones médicas o que la cliente los solicite. Seguridad. No se conocen riesgos para la salud a corto o largo plazo asociados al uso de PAE.8 Algunos proveedores han puesto en duda que el riesgo de tromboembolía con el régimen combinado sea tan bajo como el asociado al uso de anticonceptivos orales. Sin embargo, ya que el régimen se administra por un periódo tan corto, no produce cambios en los factores de coagulación9 y no se han reportado complicaciones tromboembólicas entre las usuarias de PAE. Tampoco existe evidencia que sugiera que algunos de los régimenes produzca defectos de nacimiento en caso de falla de método. Un meta-análisis de 12 estudios prospectivos no encontró asociación alguna entre el uso de AO de dosis altas en las primera semanas del embarazo y malformaciones fetales (los AO de dosis altas son equivalentes en dosis y composición al régimen combinado).10 Ambos regímenes son considerados seguros para su uso durante la lactancia, no alteran la producción de leche y no representan ningún riesgo conocido para el lactante. Efectos secundarios. La principal diferencia entre los dos regímenes de PAE se encuentra en sus efectos secundarios (ver Tabla 2). El régimen de píldoras combinadas produce náuseas en aproximadamente un 46 por ciento de las usuarias y vómito en aproximadamente un 22 por ciento de las usuarias. Por el contrario, el régimen a base de progestinas puras produce escasos efectos secundarios, con náuseas en aproximadamente un 16 por ciento de las usuarias y vómito en menos de un 3 por ciento de las usuarias.5 Otros efectos secundarios asociados con ambos regímenes incluyen mareos, fatiga, sensibilidad de las mamas y dolores de cabeza. Generalmente, estos efectos secundarios no duran más de 24 horas. Manejo de los Efectos Secundarios. Algunos proveedores recomiendan que si una mujer vomita dentro de las dos horas siguientes a haber ingerido la PAE, debiera tomar una dosis de reemplazo.1 Otros proveedores piensan que esto no es necesario, ya que las náuseas y los vómitos indican que la droga ha sido absorbida. Para reducir la náusea y el vómito, algunos proveedores recomiendan el uso profiláctico de medicamentos anti-náuseas, aunque estos no eliminan los efectos secundarios del método en todas las mujeres y su uso puede no ser que costo efectivo en sectores de bajos recursos. En un estudios en que se administraron medicamentos para las náuseas a todas las mujeres que usaron el régimen de píldoras combinadas, un 24,2 por ciento de las mujeres reportaron náuseas y un 8,8 por ciento vómitos.11 TABLA 2 Efectos Secundarios Asociados con las PAE Efecto Regimen Regimen de Secundario Combinado% Progestinas Puras(%) Nausea 46,5 16,1* Vómitos 22,4 2,7* Mareos 23,1 18,5 Fatiga 36,8 23,9* Sensibilidad de 20,8 15,9 las mamas *Diferencia estadísticamente significativa, P< 0,001 Fuente: Ho y Kwan, 1993.5 Seguimiento. No es necesario hacer un seguimiento, a menos que la cliente presente un retraso en su próxima menstruación (lo que podría indicar un embarazo), desee iniciar el uso de un determinado método anticonceptivo o que tenga otras razones para preocuparse. Consideraciones sobre la Entrega de Servicios. Los resultados de dos pequeñas encuestas realizadas a asociaciones de planificación familiar y proveedores de la salud (principalmente en países en desarrollo) indican que, hoy en día, la anticoncepción de emergencia no está totalmente integrada dentro de los servicios de salud reproductiva. Un estudio reveló que sólo el 43 por ciento de los que respondieron la encuesta proporcionaban métodos de AE.12 Se citaron numerosos obstáculos para proporcionar AE, incluyendo la ausencia de políticas gubernamentales acerca del método, la creencia de que los AE actúan como abortivos, la necesidad de contar con un producto de AE registrado, la falta de información o de protocolos de entrega de servicios y la falta de demanda por parte de las clientes. El otro estudio encontró grandes variaciones en los tipos de píldoras usadas, las dosis recomendadas y el esquema de administración de los AE.13 Dado el potencial de los AE para prevenir una embarazo no planificado y la evidencia que respalda su eficacia y seguridad, algunas importantes organizaciones internacionales de las salud han hecho un llamado para aunar esfuerzos a fin de que se logre una amplia disponibilidad de los AE14 (ver Outlook, Volumen 13, Número 3). Un comité que asesora a la Administración de Alimentos y Drogas de EE.UU. concluyó recientemente que ciertas formulaciones de píldoras anticonceptivas orales combinadas son seguras y eficaces como anticonceptivos de emergencia, favoreciendo de esta manera la campaña en favor de una disponibilidad mayor de AE. En tanto los programas trabajan para aumentar la disponibilidad de AE, se debe considerar varios aspectos importantes, incluyendo el tipo de producto usado, los protocolos de distribución, la información que debe entregarse a la cliente y cómo asesorarla, las necesidades de entrenamiento de los/las proveedores/as y las estrategias para promover la disponibilidad de AE. Es importante invitar a líderes comunitarios y de gobierno a participar en el proceso de introducción; con ello se obtendría el apoyo de la comunidad y ayudaría a que los AE tengan una buena aceptación. Tipo del Producto. Los programas pueden proporcionar PAE especialmente envasados o usar anticonceptivos orales como PAE. Ambas opciones tienen ventajas y desventajas: la píldora AE especialmente embazadas tienen la ventaja de estar rotuladas y aprobadas para su uso como anticonceptivos de emergencia. Esto les confiere un aspecto más confiable frente a las clientes y facilita su uso correcto, ya que los estuches contienen instrucciones específicas y el número exacto de píldoras necesarias que deben tomarse. Sin embargo, las PAE especialmente envasadas no están disponibles en todos los países y pueden se más caras que otras alternativas. Se han ensayado diferentes alternativas para usar los AO como PAE. Algunos programas las separan en tiras de 4 a 8 píldoras, dependiendo de la formulación, y las entregan en un sobre con instrucciones para su uso. También se han reenvasado los AO en frascos de vidrio, etiquetados especialmente para uso como PAE. Algunos programas le han entregado a la cliente un estuche completo de AO regulares, con instrucciones acerca de cómo usarlos como PAE. Estas opciones representan caminos prácticos y de bajo costo para asegurar el acceso a las PAE ya que los AO son de fácil acceso en la mayoría de los países. Las desventajas de usar los AO como PAE incluyen la posibilidad de un error al reenvasar o separar las píldoras en tiras (incluyendo un mal manejo o una mala rotulación del producto), la falta de aprobación para este uso (aunque en muchos países los médicos pueden prescribir medicamentos para otros propósitos) y la posibilidad de confusión acerca de cómo usar los AO para anticonceptivos de emergencia. Protocolos de Distribución. Se pueden usar diferentes protocolos de distribución para las PAE, dependiendo de las regulaciones locales y los protocolos de distribución existentes para métodos similares. Algunos proveedores entregan PAE en forma rutinaria a su clientes durante las visitas programadas para los métodos regulares de anticoncepción; en esa oportunidad proporciona las instrucciones para usar las píldoras si se les presenta un contratiempo anticonceptivo. El proporcionar de antemano píldora de emergencia ayuda a asegurar que las mujeres se informen acerca del método y tengan un acceso fácil a éste cuando lo necesiten. Otros proveedores aconsejan a la mujer que acuda a la clínica y solicite las píldoras cuando necesite usarlas. Si bien este protocolo asegura una vigilancia médica estricta, puede ser un obstáculo acudir a la clínica dentro del lapso de 72 horas para iniciar el tratamiento. En aquellos lugares donde los AO están disponibles en las farmacias o a través de los programas sociales de comercialización, pueden usarse estos mismos canales para ofrecer las PAE. Información a las clientes y necesidades de asesoramiento. Al igual que para cualquier método anticonceptivo, la provisión de PAE debe hacerse respetando los derechos de las mujeres y adecuándose a sus necesidades de información y consejería. En general, una información exacta y una consejería adecuada ayuda a incentivar un uso correcto y a sentar las bases para un uso futuro en los servicios de planificación familiar (ver Outlook, Volumen 13, Número 1). Las clientes que solicitan PAE debieran recibir información sobre como usar el método, su eficacia, los efectos secundarios usuales y la necesidad de seguimiento. Cuando sea posible, las clientes de AE debieran recibir instrucciones simples por escrito que puedan llevar a casa. Debido al carácter de urgencia de las PAE, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones especiales en la consejería.
Necesidades de entrenamiento de los proveedores. El entrenamiento de los proveedores debe cubrir tanto los aspectos técnicos de la propovisión de PAE como las técnicas de consejería para abordar los temas especiales descritos anteriormente. Es especialmente importante ayudar a los proveedores a mantener una actitud no enjuiciadora en la prestación de servicios. Además de los proveedores de servicios, el personal que interactúa con las clientes (incluyendo recepcionistas y personal no clínico) debe recibir información básica acerca de las PAE de manera que puedan contestar preguntas acerca de la disponibilidad y ayudar a las clientes en la obtención de servicios. Cómo promover la disponibilidad de PAE. Para que las PAE tengan un impacto en la disminución de los embarazos no planificados, es importante que las mujeres las conozcan antes de que necesiten usarlas, sepan dónde conseguirlas y estén en conocimiento de los plazos correctos para iniciar el tratamiento. Una manera clave de informar a las mujeres acerca de las PAE es proporcionarles información básica acerca de su disponibilidad cuando acuden a la clínica para obtener un anticonceptivo regular. Esta información puede entregarse en forma verbal y/o escrito (por medio de folletos informativos o afiches en salas de espera). En el caso de aquellas mujeres que eligen método cuya eficacia depende en gran medida de un uso correcto, como los condones o la planificación familiar natural, es especialmente importante entregarle información acerca de las PAE. Hay muchas mujeres que no son clientes regulares de planificación familiar y que sin embargo podrían beneficiarse del acceso a las PAE. Es por eso que se requiere también de otros canales de información, como por ejemplo recurrir a los medios de difusión masivos, afiches murales, artículos en diarios o revistas y canales de comunicación populares. Cómo implementar el apoyo de la comunidad. Al igual que lo que ocurre en la introducción de cualquier nuevo método anticonceptivo, es importante involucrar a funcionarios claves de gobierno y a miembros de la comunidad en el proceso de introducción; ello puede ayudar a que el método tenga una aceptación más amplia. Esto es especialmente cierto para las PAE, debido a la confusión que hay en torno a su modo de acción y a la preocupación de muchos proveedores en el sentido de que el promover las PAE puede incentivar una conducta anticonceptiva irresponsable (lo que no ha sido probada en la práctica, incluso en programas que han montado campañas nacionales a través de los medios de comunicación). El proporcionar a los gobiernos y a los grupos comunitarios información clara y con base científica puede ayudar a disminuir esta preocupación. Conclusión Pese a la evidencia médica tranquilizadora y a las declaraciones de organizaciones internacionales reconocidas en favor de aumentar la disponibilidad de la anticoncepción de emergencia, los servicios de AE no están aún ampliamente disponibles. Los programas ayudan a las mujeres a impedir un embarazo no planificado y los riesgos asociados a un aborto no seguro, proporcionándole servicios de AE como parte de su programa regular de salud reproductiva. A través del Consortium for Emergency Contraception (Consorcio para Anticoncepción de Emergencia) se puede obtener los recursos que permitan a los programas introducir las PAE.
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Bibliografía detallada sobre anticoncepción de emergencia por parte de OutLook. La O.M.S., no considera que exista ninguna contraindicación absoluta para el uso de las pastillas anticonceptivas de emergencia, sin embargo es recomendable consultar a un médico antes de tomar anticonceptivos de emergencia si la mujer ha tenido:
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