Anticoncepción de emergencia:
Un método simple, seguro, efectivo y económico para prevenir embarazos no deseados

Raffaela Schiavon,* César Higinio Jiménez-Villanueva, * Charlotte Ellertson,** Ana Langer**
Este documento no es una publicación de Population Council.

* Servicio de Salud Reproductiva, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F.
** The Population Council, México D.F.

Emergency contraception:
A simple, safe, cheap method and effective to prevent unwanted pregnancies

ABSTRACT

In the following article, the most recent knowledge on emergency contraception (EC) is reviewed. EC is defined as those contraceptive methods that may be used to prevent an unwanted pregnancy up to 3 days after unprotected intercourse, contraceptive failure or rape. In case of non-hormonal methods (IUD), the time window for pregnancy prevention goes up to 5 days after intercourse. The different regimens now available, hormonal and non-hormonal methods, indications, contraceptive effectiveness, side effects and safety profile, possible mechanisms of action and counseling strategies will be reviewed. The potential benefits on reproductive health of wide-spread knowledge and easy, non-restrictive access to this methodology are emphasized. An extensive list of recent references is enclosed.

Key words: Emergency contraception. Post-coital contraception. Adolescents. Reproductive health.

RESUMEN

En el presente artículo, se revisa la información más actualizada sobre lo métodos utilizados en anticon-cepción de emergencia (AE), definidos éstos como aquellos que previenen el embarazo en un periodo no mayor de tres días después del coito no protegido, de una falla del método o de la violación de la persona. En caso de métodos no hormonales, como el dispositivo intrauterino (DIU), la ventana de intervención se amplía hasta cinco días después de la relación sexual. Se revisan, también, los esquemas actuales de trata-miento, las indicaciones, la efectividad anticonceptiva, los efectos colaterales y el perfil de seguridad, los posibles mecanismos de acción, así como los elemen-tos de la consejería. Se enfatizan los posibles benefi-cios sobre la salud reproductiva derivados del conoci-miento amplio y difuso, así como el acceso fácil y no restringido a esta metodología, además de anexar-se la bibliografía actualizada sobre el tema.

Palabras clave: Anticoncepción de emergencia. Anticoncepción post-coital. Métodos hormonales alternos. Adolescentes. salud reproductiva.

INTRODUCCIÓN

A pesar de la disponibilidad de los diferentes métodos anticonceptivos, la incidencia de embarazo no deseado es muy elevada en todo el mundo, y particularmente en los países en desarrollo. Dependiendo de los países y de las circunstancias individuales, el embarazo no deseado puede ser el resultado de una falla anticonceptiva o alternativamente de la falta de uso de un método y en un porcentaje difícil de evaluar puede también resultar de la violencia sexual.

Resultados recientes en los Estados Unidos indican la ocurrencia, en 1994, de tres millones de embarazos no planeados y no deseados.¹ En México, es más difícil calcular el número absoluto de embarazos no inten-cionados; sin embargo, si nos guiamos por el concepto de "necesidad no satisfecha" en anticoncepción, que en algunos sectores de la población (por ejemplo, entre adolescentes nulíparas) alcanza hasta un 39%, podemos deducir que el fenómeno del embarazo no deseado alcanza proporciones significativas, sobre todo entre aquellos sectores más jóvenes y desprotegidos de la población y con menor acceso a la educación y servicios de salud.^2,3

El destino de estos embarazos es diferente: pueden terminar en un aborto, el que es realizado, la mayor parte de las veces, en condiciones inseguras, o bien progresar hasta el término del embarazo, resultando en un hijo no deseado y con frecuencia no aceptado, con las reper-cusiones esperadas en la vida futura y evidentes a nivel individual, familiar y social.^4-6

La anticoncepción de emergencia (AE) tiene la potencialidad de prevenir un elevado porcentaje de estos embarazos, así como de reducir la necesidad de recurrir a un aborto inseguro,⁷ además de significar el "puente hacia la anticoncepción" regular para todos aquellos individuos o parejas que están teniendo relaciones sexuales no protegidas.^2,8 La AE no protege de las enfer-medades de transmisión sexual (ETS) y del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero puede, sin embargo, ofrecer mayor seguridad como método de respaldo en caso de falla (ruptura) del condón en todas aquellas mujeres y parejas (8 millones en Estados Unidos y en aproximadamente 6% de las mujeres unidas en México) que lo utilizan de manera regular como método anticonceptivo.⁸

La AE se define como aquellos métodos que pueden utilizarse para evitar un embarazo después del coito, en caso de relaciones sexuales no protegidas, de fallas o accidentes con un método anticonceptivo, o de una violación. La AE es capaz de prevenir un embarazo, pero nunca de interrumpirlo, es decir es un método anticonceptivo, mas no un método abortivo.⁹

Los métodos disponibles en México que pueden ser utilizados como anticonceptivos de emergencia inclu-yen: las pastillas anticonceptivas combinadas, las pastillas de progestinas solas y el DIU de cobre.^7,10-12

Por lo general, la ventana útil de intervención para estos métodos varía de las 72 horas (3 días) para las pastillas, hasta 120 horas (5 días) para el DIU, después de la relación sexual no protegida.

En los párrafos siguientes, se analizará la efectividad anticonceptiva, la seguridad y los elementos de conse-jería de los diferentes métodos.

PASTILLAS ANTICONCEPTIVA DE EMERGENCIA (PAE) COMBINADAS

El uso de diversas combinaciones hormonales para la prevención poscoital del embarazo es relativamente antiguo; sin embargo, desde hace mas de 30 años, ha sido relegado al secreto del consultorio y a la asesoría semiclandestina sin adquirir legitimidad. En años recientes esta metodología ha despertado el interés en el medio médico y conducido a la amplia difusión en el público en general, dejando de ser "el secreto mejor guardado de la anticoncepción".¹³

Cuadro 1. Régimen de Yuzpe: Pastillas anticonceptivas combinadas disponibles en México

Las pastillas anticonceptivas de emergencia (PAE) combinadas son pastillas de uso normal y ampliamente aceptado en anticoncepción. Estas contienen estrógenos y una progestina sintética, las que se administran en dosis mayores y por tiempos cortos, siempre después de una relación sexual no protegida. Este método se conoce como "el método de Yuzpe" por el médico canadiense Albert Yuzpe que inició los estudios clínicos de efectividad en los años setenta. También se conocen como "pastilla del día después" o "de la mañana siguiente" ("morning after pill"); sin embargo, no es aconsejable utilizar este término, ya que puede inducir el concepto erróneo de que su ventana de intervención se limite exclusivamente entre a las 12 y 24 horas posteriores al coito. El uso de diversas combinaciones hormonales para la prevención poscoital del embarazo es relativamente antiguo; sin embargo, desde hace mas de 30 años, ha sido relegado al secreto del consultorio y a la asesoría semiclandestina sin adquirir legitimidad. En años recientes, esta metodología ha despertado el interés en el medio médico y conducido a la amplia difusión en el público en general, dejando de ser "el secreto mejor guardado de la anticoncepción".¹³

Las pastillas anticonceptivas de emergencia (PAE) combinadas son pastillas de uso normal y ampliamente aceptado en anticoncepción. Estas contienen estrógenos y una progestina sintética, las que se administran en dosis mayores y por tiempos cortos, siempre después de una relación sexual no protegida. Este método se conoce como "el método de Yuzpe" por el médico canadiense Albert Yuzpe que inició los estudios clínicos de efectividad en los años setenta. También se conocen como "pastilla del día después" o "de la mañana siguiente" ("morning after pill"); sin embargo, no es aconsejable utilizar este término, ya que puede inducir el concepto erróneo de que su ventana de intervención se limite exclusivamente entre a las 12 y 24 horas poste-riores al coito. Las pastillas mejor estudiadas desde el punto de vista de su eficacia incluyen aquellas que contienen una combinación de etinilestradiol (a una dosis total de 200 µg) y dl-norgestrel o l-norgestrel (por una dosis total de 2 y 1 mg respectivamente), siendo éstas las que constituyen el esquema (combinado o de Yuzpe) mejor aceptado en la actualidad por la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) y diversas autori-dades internacionales.^8-10,12 En nuestro país, se pueden utilizar diferentes marcas de pastillas anti-conceptivas. En caso de recurrir a pastillas de "dosis alta" se indica-rán dos grageas juntas, tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 72 horas después del coito no protegido, y dos grageas juntas 12 horas más tarde. En caso de pastillas de "dosis baja", o "microdosis", como se han llegado a denominar, se utilizarán 4 grageas juntas para cada dosis (Cuadro 1).

En muchos países, ya sea de Europa, África o Australia, y más recientemente de América del Norte y de América Latina, existen los llamados "productos dedicados", es decir pastillas especialmente empaque-tadas con las dosis y las indicaciones específicas para su uso poscoital o de emergencia, lo que facilita el acceso a las usuarias y su administración de manera adecuada y correcta. Uno de los productos dedicados más antiguo y conocido es el PC4 registrado en el Reino Unido desde 1984, y cuyas ventas son aproximadamente de medio millón de empaques por año.

EFECTIVIDAD ANTICONCEPTIVA

La efectividad anticonceptiva de las PAE puede ser expresada en dos formas diferentes: una de ellas es el índice de falla (o índice de Pearl), que expresa el número de embarazos por cada 100 usuarias, el que para este método en particular es de aproximadamente 2%. Sin embargo, este índice se refiere de manera general a métodos anticonceptivos que se utilizan por periodos mínimo de un año. Por lo tanto, para el caso de la AE es más correcto utilizar el llamado índice de efectividad, el que indica el número de embarazos prevenidos por cada episodio coital. Este índice en estudios multicéntricos se ha calculado en 75%.^15-17

Expresado de otra forma, por cada relación sexual no protegida que tenga lugar entre la segunda y tercera semana del ciclo, ocho de cada 100 mujeres llegarían a embarazarse; sin embargo, con el uso de las PAE, este porcentaje se reduciría a sólo dos mujeres, represen-tando una falla del 2%, equivalente a 75% de efectividad.¹⁵

Recientemente, la OMS, en un estudio multi-céntrico, informó que la efectividad anticonceptiva de la AE disminuye significativamente conforme transcurre el intervalo de tiempo desde la relación sexual no protegida y el tratamiento.^18,19 Por este motivo, se sugiere en la actualidad iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible dentro de la ventana de intervención ya señalada. Sin embargo, es fisiológicamente poco plausible pensar que la efectividad disminuya abruptamente una vez transcurridas las 72 horas. Por este motivo, esta opción anticonceptiva debería ofrecerse aún fuera del intervalo señalado,²¹ sobre todo si no se encuentra disponible otra alternativa de emergencia como el DIU.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios más frecuentemente reportados con el uso de PAE combinadas son nausea (40-50%) y vómito (15-20%).^{10,12,18, 20} Algunos estudios observacionales han reportado una menor incidencia de nausea posterior a la ingesta de PAE combinadas con levonorgestrel comparadas con dl-norgestrel.²² En general se sugiere, como medida preventiva contra la nausea y el vómito, administrar las pastillas junto con alimentos, aún cuando investigaciones controladas no han demostrado que esta medida sea realmente efectiva.²³ La administración de medicamentos anti-eméticos aproximadamente una hora antes de la toma de las PAE, por su parte, es capaz de reducir la náusea en una cuarta parte y el vómito en más de la mitad de los casos.²³

Si el vómito se presenta dentro de las dos horas después de la administración de las PAE, se recomienda repetir la dosis. En caso de vómito repetido e incoer-cible, una excelente alternativa sería su administración por la vía vaginal, que limita la severidad del síntoma y, sobre todo, garantiza la adecuada adsorción del principio activo a pesar del vómito mismo.²⁴

Otros efectos secundarios descritos, pero con menor frecuencia, incluyen: cefalea, vértigo y mastodinia. Por lo general, los síntomas son de corta duración y auto-limitantes, es decir ceden aún sin tratamiento entre las 24 y 36 horas posteriores a la toma.

PERFIL DE SEGURIDAD Y CONTRAINDICACIONES

Prácticamente todas las mujeres, aún aquellas que no deberían tomar pastillas anticonceptivas de rutina, pueden recurrir a los métodos hormonales de emer-gencia, sin que existan contraindicaciones para su uso ocasional.²⁵

La OMS afirma que la única contraindicación absoluta a las PAE combinadas (categoría 4) está representada por "un embarazo confirmado", ya que no tendrían ninguna indicación terapéutica en este caso; sin embargo, aclara que no existen riesgos para la salud de la madre o del producto (vide infra) en caso de toma de las PAE durante un embarazo.¹¹

Otras condiciones médicas, como antecedentes de tromboembolia, de accidente vascular cerebral o episodios activos de migraña severa, son clasificadas por la OMS como categoría 2, es decir se consideran precautorias.¹¹ En estas condiciones se optará por otra alternativa anticonceptiva de emergencia, como son las PAE de progestina sola o la inserción de un DIU. Sin embargo, es importante recordar que el embarazo representa un riesgo significativamente mayor, en muje-res con estas condiciones médicas, que los ocasionados con las PAE.¹²

Hay que señalar, por otra parte, que todas las condiciones que representen contraindicación y/o precaución (presencia de un retraso menstrual, de una crisis migrañosa severa y/o antecedentes personales tromboembólicos) son eventos que pueden ser descar-tados a través de un simple interrogatorio. Por lo tanto, la provisión de la AE no debe estar condicionada a estudios o exploraciones innecesarias. Además, por la urgencia temporal de este servicio, se deberá considerar la "receta" telefónica como una forma factible, útil y metodológicamente correcta para la prescripción del método.²⁶

La seguridad relacionada con el uso de las PAE reside en el tiempo muy corto del tratamiento y la baja dosis total administrada (20% y 35% de una caja de pastillas anticonceptivas de "alta" y "baja" dosis respec-tivamente). Además de la plausibilidad biológica, existen estudios clínicos que confirman la ausencia de efectos en el sistema de la coagulación sanguínea,²⁷ así como evidencias epidemiológicas que apoyan el excelente perfil de seguridad de estos métodos.^12,25,26

Desde el punto de vista epidemiológico y en especial desde el registro del PC4, con más de cuatro millones de dosis utilizadas en un período de 13 años, no se han documentado efectos colaterales severos. En 1996, por ejemplo, en aproximadamente medio millón de usuarias de PAE, se describieron únicamente tres casos de accidentes cardiovasculares. En ninguno de estos casos se encontraba claramente establecida la relación temporal causa-efecto entre la toma de las PAE y el evento patológico.¹² En otro estudio retrospectivo, entre 73,302 usuarias de AE de todas las edades, no se registró ningún caso de trombo-embolismo venoso.²⁸ Es útil recordar que en la población general no usuaria de anticonceptivos hormonales el riesgo relativo para tromboembolia y accidente cerebrovascular se estima en 3.9 por 100.000 mujeres/año y en 11.3 por 100.000 mujeres/año, respectivamente; durante el embarazo el riesgo para eventos tromboembólicos varía entre el 15.5 a 60 por 100,000 mujeres. 12, 28

La OMS reafirma, además, sobre la ausencia de efectos teratogénicos de las PAE en casos de fallas del método.¹¹ La plausibilidad biológica radica en el hecho de que el tratamiento se administra mucho antes de que inicie la organogénesis. Paralelamente, la información clínica, aún la obtenida de muestras relativamente reducidas, no evidencia, en caso de falla del método, el aumento en la incidencia de malformaciones en el producto. Por otra parte, existen evidencias epidemio-lógicas derivadas de estudios con muestras mucho mayores de mujeres inadvertidamente expuestas a anticonceptivos orales de rutina en el curso del embarazo. En estos estudios, a pesar de que la exposición fue a dosis mayores y más sostenidas de hormonas, no fue posible evidenciar el aumento en la incidencia de malformaciones en los recién nacidos.^29-31

MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción de las PAE, y de la AE en general, es un tema que ha generado extensa discusión, no tanto entre usuarias/os y proveedores, cuanto entre los responsables de las políticas de salud y de grupos activistas de derecha en los diferentes países.

Como premisa general es importante subrayar que el mecanismo de acción de la AE difiere substancialmente, dependiendo del momento del ciclo en el que se admi-nistre (fase folicular, preovulatoria inmediata, o post-ovulatoria).

Diferentes estudios han demostrado que las PAE pueden alterar el desarrollo folicular, así como inhibir o retrasar la ovulación,^21,32-34,41 ofreciendo, de esta manera, una explicación de su acción anticonceptiva cuando se administran durante la primera fase del ciclo. Otros estudios han evidenciado modificaciones endometriales, así como histológicas y bioquímicas posteriores a la administración de las PAE, sugiriendo a ésas como responsables de la acción anticonceptiva postovulatoria, a través de interferir con los procesos de implanta- ción.^33,35-37 Sin embargo, estudios más recientes no han sido confirmatorios de estas evidencias.^32,38,39

Entre otros posibles mecanismos de acción, teóricamente posibles, y cuyas evidencias experi-mentales no siempre han sido definitivas se incluyen:^{32,33, 40,41}

1. Modificación del moco cervical; este meca-nismo de acción debería implicar la toma de las PAE en el poscoito inmediato;
2. Alteraciones en el transporte tubárico de ambos gametos o del óvulo fertilizado;
3. Efectos directos sobre la fertilización;
4. Efectos luteolíticos, con deficiencia funcional del cuerpo lúteo, posteriores a la administración de las PAE.

En un análisis reciente sobre las evidencias hasta aquí publicadas se subraya, además, que los mecanismos de acción anticonceptiva de la AE son análogos a los observados en la infertilidad inducida de manera natural durante la lactancia materna.⁴²

Estas observaciones indican que independiente-mente de los mecanismos de acción de los anticon-ceptivos utilizados en la AE, éstos siempre se localizan previos al fenómeno de la implantación.

Hay que recordar que el embarazo no es un evento que tenga lugar inmediatamente después de una relación sexual, sino que es un proceso gradual y progresivo. La variable temporal más importante que determina la probabilidad de un embarazo es el intervalo entre el coito y la ovulación.⁴³ Si la relación sexual ocurre 4-5 días antes de la ovulación, los espermatozoides deberán sobrevivir todo este lapso de tiempo en el tracto genital femenino antes de iniciar el proceso de la fertilización. Aún cuando el coito ocurra inmediatamente previo o simultáneo a la ovulación, se requiere de tiempos definidos para que se lleven a cabo los diferentes eventos posovulatorios responsables del embarazo. La misma fertilización, es decir el proceso de unión entre los pronúcleos de ambos gametos, dura aproximada- mente 24 horas. Por otra parte, el transporte del óvulo fertilizado a través de la trompa de Fallopio requiere de cinco a siete días adicionales. En los estudios clínicos más recientes, la implantación exitosa tiene lugar de ocho a 10 días después de la ovulación.⁴⁴ Es, en esta ventana de tiempo, cuando la AE actúa a través de interferir con los eventos pre o posovulatorios inme-diatos, pero siempre antes de la implantación del conceptus. Por otra parte, se ha confirmado experimen-talmente que en la especie humana, a diferencia de otras especies de mamíferos, la administración de esteroides con actividad estrogénica o progestacional no interfiere con los procesos de nidación una vez iniciados.

Es importante subrayar que el Comité de Etica de la Federación Internacional de Gineco-Obstetricia (FIGO), el Colegio Americano de Gineco-Obstetricia (ACOG), los Institutos Nacionales de Salud (NHI) de los Estados Unidos y la terminología internacional establecen el inicio del embarazo a partir de la implantación, y más aún a partir de signos y síntomas presuntivos de este, como son la amenorrea y los marcadores diagnósticos médicamente aceptados, i.e. la presencia de la gonado- tropina coriónica en sangre u orina.^45,46

La disminución de la efectividad anticonceptiva de la AE conforme transcurre el tiempo desde el coito, y en especial la incapacidad de cualquier régimen actual de AE de inducir un sangrado en caso de retraso menstrual debido a un embarazo, es la demostración más simple de que la AE actúa siempre antes de un embarazo, indicando su capacidad de prevenirlo, pero no de interrumpirlo.

PASTILLAS ANTICONCEPTIVAS DE EMERGENCIA (PAE) DE PROGESTINA SOLA

El esquema anticonceptivo a base de progestina sola consiste en una dosis total de 1.5 mg de levonorgestrel, en dos dosis divididas de 0.75mg cada una. De la misma forma que para las PAE combinadas, la primera dosis deberá tomarse tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 72 horas poscoito y la segunda, 12 horas después. Los posibles mecanismos de acción son similares a los propuestos para las PAE combinadas, aún cuando los efectos a nivel del endometrio parece ser más pronunciados.^41,47

La ventaja teórica de este esquema se basa en la ausencia del componente estrogénico y por lo tanto de los efectos colaterales y contraindicaciones o precau- ciones relacionadas con el uso de los mismos. Estas ventajas teóricas han sido evaluadas en estudios clínicos desde los años 70 y 80 y más recientemente confirmadas en un estudio multicéntrico coordinado por la OMS.¹⁸ En este estudio, se demostró la reducción en más de la mitad de los efectos colaterales inducidos por levonorgestrel en comparación con las PAE combinadas. La incidencia de la nausea y del vómito, como principales efectos secundarios, fue del 23 y 5.6%, respectivamente. En este estudio, la efectividad anticonceptiva fue significativamente mayor que la obtenida con el esquema, y relacionada con el lapso de tiempo entre el coito y la administración de la pastilla (mayor eficacia anti-conceptiva de este régimen dentro de las primeras 24 horas poscoito alcanzó cifras del 95%.¹⁸ Es muy probable, por estas observaciones, que el esquema de tratamiento con progestina sola será considerado como el estándar de oro de la AE.^18,48 En algunos países de Europa del Este, de África, Asia y de América Latina (Cuba, Uruguay, Jamaica, Brasil y Venezuela) se encuentra ya disponible un "producto dedicado" que contiene levonorgestrel a las dosis indicadas y para su uso exclusivo como anticonceptivo poscoital de emergencia.

En espera de que México se sume a la lista de los países que cuentan con un producto dedicado, habrá que recurrir, en los casos que se requiera, a la llamada "minipíldora" del levonorgestrel. Esta píldora anti-conceptiva, poco usada como método rutinario en nuestro país, contiene 0.30 mg por cada tableta, por lo que se deberán administrar dos dosis de 25 tabletas cada una como régimen poscoital. Evidentemente, un número tan elevado de tabletas desalienta y preocupa tanto al proveedor como a la usuaria; sin embargo, es importante volver a señalar que la dosis total de progestina es solo ligeramente mayor que la dosis de la progestina en el régimen combinado (1.5 vs. 1 mg de levonorgestrel, respectivamente), y a diferencia de este último no contiene estrógenos. Las pacientes con antecedentes de tromboembolia, diabetes de larga evolución y/o con complicaciones vasculares, así como con historia de migraña severa u otra patología vascular que representan precauciones (categoría 2) para el uso de las PAE combinadas,¹¹ se beneficiarían con esta opción de anticoncepción poscoital.

EL DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

El DIU de cobre, comúnmente utilizado en anti-concepción, puede también ser considerado como un método para la prevención del embarazo después de una relación no protegida. La efectividad anticoncep- ptiva del DIU, en esta modalidad de inserción pos-coital, es alrededor del 99%.^10,12

El mecanismo de acción consiste en la prevención de la implantación, evento que ocurre, como se mencionó anteriormente, de ocho a 10 días después de la ovulación.⁴⁴ Teóricamente el DIU podría ser efectivo en prevenir un embarazo hasta 8-10 días después de la ovulación; sin embargo, por la dificultad de identificar la ovulación en cada caso individual, la ventana de intervención generalmente aceptada varía entre cinco a siete días después del coito.

Otra ventaja del DIU, como método poscoital de emergencia, además de su elevada efectividad anticon- ceptiva y mayor ventana de acción, consiste en la posibilidad de permanecer en la cavidad uterina y actuar como método anticonceptivo de larga duración. Es importante señalar que el uso del DIU en AE se encuentra también condicionado a las contraindi-caciones y precauciones propias de este método,⁴⁹ en particular en la población adolescente con riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS), o en víctimas de violación. En estos casos, se requiere, antes de la inserción del DIU, de consejería especial y tratamiento profiláctico adecuados.

COSTO-EFECTIVIDAD DE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

Cualquier método de AE presenta un perfil de costo-efectividad altamente favorable, comparado con la probabilidad de un embarazo no deseado o necesidad de enfrentarse a un aborto inseguro.⁵⁰ En diferentes estudios, en países y contextos muy diversos, las mujeres han expresado la disponibilidad de pagar precios muy elevados por los servicios de AE, sobre todo por los beneficios recibidos a través de un producto de uso post-coital.^51,52 En realidad, los diferentes métodos analizados, en esta revisión, tienen costos bajos, en especial las PAE combinadas que se obtienen de un paquete de anticonceptivos orales; baste pensar que con el costo de una caja de pastillas combinadas de dosis alta, bastaría para cubrir cinco ciclos de emergencia. Los productos dedicados tienen un costo más elevado, pero, en la mayoría de los casos, éste no es significativamente mayor al de un ciclo de pastillas normales. El DIU es el método más costoso, sobre todo si la inserción se cobra en la consulta privada; sin embargo, su efectividad anticonceptiva, dependiendo de los modelos, se prolonga a lo largo de cinco a 10 años.⁵⁰

CONSEJERÍA

La información a las/los usuarias/os sobre AE debe de incluir varios elementos:

1. El concepto básico, todavía poco conocido, de la existencia de un método capaz de prevenir un embarazo aún después de la relación sexual.
2. La ventana de intervención, es decir el tiempo útil en el cual se puede recurrir a este método después de un coito no protegido, subrayando el hecho de que no será efectivo como "inductor del sangrado", en caso de retraso menstrual debido a un embarazo.
3. La información escrita sobre las marcas y las dosis exactas, en una receta médica o en un folleto informativo, ya que la capacidad de recordar la información, aún la más importante, disminuye significativamente con el tiempo.
4. En su defecto, será indispensable proveer un número telefónico, ya sea del prestador de servicio o de una organización/institu-ción/línea telefónica de ayuda, al cual el usuario/a pueda acudir en casos de emergencias (recordando que las emergen-cias suceden con frecuencia en fin de semana, puentes y vacaciones...). Una alter-nativa cada vez más accesible para muchos jóvenes es una dirección electrónica a la cual recurrir para información detallada. (ver cuadro 2).
5. Es importar recordar a la usuaria que la AE no la protege de relaciones posteriores a la toma de las pastillas, por lo que deberá abstenerse o utilizar un método de barrera hasta la menstruación subsecuente, para entonces adoptar, cuando indicado, un método anticonceptivo de rutina.
6. Reflexionar sobre las razones por las cuales este método debe de ser considerado de "emergencia" y no un método anti-conceptivo de rutina.

Para prevenir un uso "rutinario" o demasiado frecuente de la AE, habrá a su vez que enfatizar con las/los posibles usuarias/os los siguientes puntos:

1. Cualquier método de AE puede proteger de un embarazo no deseado, pero no protege de las ETS/SIDA; en otras palabras, nunca podrá substituir el uso del condón; sin embargo, representa un excelente respaldo en caso de fallas, errores o rupturas del mismo.
2. La efectividad anticonceptiva de las PAE no es tan alta como la de otros métodos. El uso constante y correcto de las pastillas normales, de las inyecciones, del DIU o del condón previene un embarazo en una forma más efectiva que el uso repetido de las PAE.
3. Los efectos colaterales (nausea y vómito) de las PAE son mas frecuentes e intensos que con las pastillas anticonceptivas de uso rutinario; así mismo, si utilizadas repeti-damente en un mismo ciclo, los posibles trastornos inducidos del sangrado podrían dificultar el reconocimiento de las diferen-tes fases del ciclo menstrual.
4. La ausencia de contraindicaciones no aplica al uso repetido del método. Las PAE son inocuas y muy seguras si son utilizadas en forma ocasional, sin embargo, si se toman con frecuencia, tienen las mismas contraindicaciones que cualquier método hormonal.

Cuadro 2. Fuentes de información para usuarios sobre anticoncepción de emergencia.

Líneas telefónicas 01-800-EN3DIAS, 01-800-3633427

MEXFAM: 56-08-05-83

IMIFAP : 56-11-58-76

S.O.S. — UNAM: 56-22-01-27

En la red

http://www.en3dias.org.mx

http://www.popcouncil.org/inopal

http://www.mexfam.org.mx

http://www.imifap.org.mx

http://www.opr.princeton.edu/ec/

Direcciones electrónicas

Pae@imifap.org.mx

Patty@imifap.org.mx

_____________________________________________

Es frecuente que los proveedores o los responsables de las políticas de salud, a diferentes niveles, teman que la información amplia y sistemática sobre la AE induzca comportamientos menos "respon-sables" de la población usuaria; de manera especial, se teme que conduzca al abandono de los métodos de barrera, así como al abuso y automedicación de los métodos poscoitales. En este sentido, diferentes estudios demuestran que los médicos proporcionan información sobre AE cuando se le solicita, pero un porcentaje muy reducido de ellos informan de manera sistemática a sus pacientes sobre las opciones anticonceptivas de emergencia.¹³

La preocupación por parte del proveedor de servicio de que se "abuse" de la AE, se inscribe en el contexto de las llamadas barreras médicas en anti-concepción. Esta situación limita en forma injustificada la difusión adecuada y el acceso inme-diato a esta metodología. Además, los estudios realiza-dos hasta la fecha en diferentes países no confirman estos temores. En países tan disímiles como Inglaterra, Finlandia, Alemania, Australia, India y Kenia, se ha observado que las mujeres que solicitan los servicios de la AE lo hacen con frecuencia limitada y bajo las circunstancias correctas. Estas mujeres, por el con-trario, son usuarias mejor disciplinadas en el uso de otros métodos y no abandonan aquellos de barrera al tener la información y/o el acceso directo de las PAE.^54,55,57,58 Por otra parte, un acceso restringido a esta opción anticonceptiva limita la posibilidad de recurrir a ella, exponiendo innecesariamente a las usuarias a embarazos no deseados. En países en donde el aborto es legal, muchas mujeres, en especial adolescentes, reconocen que el acceso a la información y servicios en AE hubiera evitado la interrupción del embarazo.^53,56

CONCLUSIONES

El potencial que tiene la AE de reducir significativamente el número de embarazos no deseados y de abortos inseguros se ha hecho patente en diferentes contextos y países. ^55,57,59,60 Esto siempre y cuando el conocimiento de este método sea amplio y difuso; haciendo que las/los potenciales usuarias/os tengan acceso a la información antes de llegar a necesitarlo. Será particularmente necesario proporcionar esta información a los/las adolescentes antes del inicio de su vida sexual, ya que este grupo en particular está expuesto al riesgo de no utilizar métodos anti-conceptivos en sus primeras experiencias sexuales o de experimentar fallas o errores en su uso de los mismos. En una encuesta realizada entre poco más de 1,100 usuarias/os de dos servicios de salud de la Ciudad de México, fue evidente el bajo nivel de conocimientos sobre AE.^51,52 En este estudio, de aquellas mujeres que han oído hablar de la AE, muy pocas conocían exactamente los tipos y/o dosis requeridas, incluyendo aun las preparaciones anticonceptivas que habían alguna vez utilizado en su vida. En este mismo estudio, la información sobre AE ocasionó en la mayoría de las mujeres actitudes muy positivas hacia el método, la que fue acompañada de un reclamo general: "¿Si tanto tiempo tiene de existir, porqué no se me había informado antes?".

Consideramos indispensable que la AE salga del secreto en que ha sido guardada hasta la fecha,^13,60 para volverse un elemento más de la información sobre sexualidad y anticoncepción a la que todas y todos, mujeres y hombres, tienen derecho.

REFERENCIAS

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Reimpresos:

Dra. Raffaela Schiavon Ermani
Instituto Nacional de Pediatría
Servicio de Salud Reproductiva
Insurgentes Sur 3700-C, PB
Col. Insurgentes Cuicuilco.
14530 México, D.F.
Tel. y Fax: 5-666-85 32
E-mail: rschiavon@popcouncil.org.mx

Recibido el 27 de octubre de 1999.
Aceptado el 05 de enero del 2000.

FUENTE ORIGINAL
BOLETIN MEDICO DE IPPF

Declaración del IMAP sobre anticoncepción para adolescentes*
La declaración reproducida abajo fue elaborada por el Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de IPPF. (IMAP) en 1993.
Este documento no es una publicación de Population Council.

Introducción

La adolescencia - definida por la OMS como el periodo entre los 10 y los 19 años de edad- se caracteriza por una serie de cambios físiológicos, anatómicos y psicológicos a los cuales los jóvenes deben ajustarse dentro de un ambiente sociocultural cambiante. Los adolescentes de hoy llegan a la madurez biológica más temprano que las generaciones pasadas, si bien a menudo no alcanzan la madurez psicosocial y la independencia económica hasta más tarde. Muchos adolescentes encuentran dificultad en ajustarse a esta etapa de su vida y, en particular, en tratar con su sexualidad.

Los estudios demuestran que gran proporción de adolescentes no casados son sexualmente activos, si bien muchos de ellos no tienen intercambio sexual frecuente. En muchos casos, son usuarios irregulares de anticoncepción o no usan anticonceptivo confiable alguno, exponiéndose así al embarazo no deseado. En ciertas culturas sigue siendo común el matrimonio de niñas adolescentes. Por lo general, estas adolescentes están bajo la presión de su familia y de la sociedad de tener hijos pronto después de contraer matrimonio. Por lo tanto, será necesario desalentar estos matrimonios precoces, ya que ponen en riesgo la salud de la mujer joven limitando su desarrollo futuro.

Casadas o no casadas, las adolescentes se enfrentan con una variedad de problemas potenciales en cuanto concierne a su salud sexual y reproductiva. Estos problemas incluyen las consecuencias del embarazo no deseado, que pueden resultar en un aborto de riesgo. La maternidad precoz (en jóvenes menores de 16 años) está asociada con altos riesgos de morbilidad y mortalidad para la madre, el bebé y el niño. A esto debe añadirse que la maternidad por lo general reduce las oportunidades de educación y empleo y afecta el desarrollo social y cultural de los adolescentes, sobre todo de las niñas. Por otra parte, el intercambio sexual sin protección expone a los adolescentes a un alto riesgo de contraer enfermedades transmitidas sexualmente (ETS), incluso la infección de VIH.

La educación sexual es esencial a fin de crear conciencia en los jóvenes respecto a las consecuencias de la actividad sexual sin protección, para ayudarles a explorar valores y ayudarles a sentirse cómodos en cuanto a su propia sexualidad. A través de una buena educación sexual, los adolescentes podrán desarrollar el conocimiento y la confianza necesarios para tomar decisiones relacionadas con su comportamiento sexual, incluso la decisión de no tener relaciones sexuales hasta que estén preparados para ellos. Cuandoquiera sea posible, se debe asistir a los padres en aumentar su entendimiento en este asunto y alentarse a participar en la educación sexual de sus hijos. Los programas juveniles deben dar importancia especial al comportamiento sexual responsable. Y es necesario que los varones adolescentes compartan la responsabilidad para la anticoncepción con sus parejas.

La consejería y los servicios anticonceptivos deben ponerse a fácil disposición de los adolescentes. Es preciso planear y desarrollar estas facilidades en tal manera que resulten atractivas para los adolescentes, fin de que no se sientan amenazados o incómodos cuando acudan en busca de consejo o servicios anticonceptivos. Siempre que sea posible, los adolescentes deberán participar activamente en el diseño, la implementación y la evaluación de estos servicios.

Para ofrecer consejo es imprescindible crear una ambiente de apoyo y aliento, y toda persona encargada de impartir el consejo debe poseer la habilidad de formar una buena relación con su cliente y hablar en un lenguaje que el o la adolescente puede entender. Es necesario asegurar la confidencialidad, y la persona encargada de aconsejar a los adolescentes debe hacerlo sin prejuicios de ninguna naturaleza. Por lo tanto, es necesario que las personas encargadas de ofrecer este servicio reciban entrenamiento especial en tratar los problemas y las necesidades de los jóvenes adolescentes.

Los programas de planificación familiar deben poner los servicios anticonceptivos a disposición de los jóvenes adolescentes, no importa cuál sea su estado civil o su situación financiera. Los servicios anticonceptivos para las adolescentes deben evitar la práctica de procedimientos clínicos innecesarios, tales como los exámenes pélvicos, que pudieran desalentarles de solicitar servicios de anticoncepción.

La elección del anticonceptivo

Existen diversos métodos de anticoncepción indicados para adolescentes. Una anticoncepción eficaz es particularmente importante allí donde no existen servicios de aborto seguro fácilmente disponibles o aceptables. La Píldora combinada de dosis bajas puede ser una buena opción par la mayoría de las niñas adolescentes. Otra importante consideración a tener en cuenta es la necesidad de protección contra ETS. Por lo tanto, debe alentarse a los varones a usar condones aun cuando su pareja ya esté usando otra forma de anticoncepción. También deben considerarse otros métodos, teniendo en cuenta factores personales, culturales y ambientales, la edad de la clienta, la paridad, hábitos sexuales tales como la frecuencia del intercambio sexual y el número de parejas, posibles riesgos en caso de que ocurra un embarazo no deseado y posibles contraindicaciones médicas.

La información sobre diversos métodos anticonceptivos puede encontrarse en las declaraciones del Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de IPPF sobre estos métodos. Las ventajas y desventajas específicas de diferentes métodos de anticoncepción para adolescentes son las siguientes: Anticonceptivos orales (AOs).

Los anticonceptivos orales son una buena opción para este grupo de mujeres jóvenes gracias a su alta eficacia y baja frecuencia de efectos colaterales. Cuando se usan los anticonceptivos combinados de dosis baja (AOCs), las contraindicaciones son las mismas para este grupo que para las mujeres de mayor edad. Si bien ha surgido preocupación teórica respecto al uso de los AOs entre adolescentes jóvenes, tal preocupación no ha sido substanciada por evidencia científica alguna.

En vista de que las mujeres adolescentes, especialmente si tienen intercambio sexual infrecuente, usarán la Píldora con menos confiabilidad que las mujeres mayores, es necesario, al impartirles consejo, subrayar la necesidad del uso consistente y correcto del método. El posible efecto protector de los AOCs contra la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP) puede ser otro factor a tomar en consideración. Tanto para las adolescentes como para todas las mujeres que desean usar anticonceptivos orales, los AOCs deben ser la primera opción. Las Píldoras de progestágeno solo (PPS) conlleva una tasa de falla más alta que los AOCs, especialmente cuando las instrucciones para su uso no se siguen en forma estricta; por otra parte, también pueden inducir manchado. Por lo tanto, no conviene considerar las PPS como método de primera opción para las adolescentes. No obstante, las madres jóvenes que están amamantando a sus bebés pueden usar las PPS.

No existe evidencia de que los AOCs multifásicos sean mejores que los AOCs monofásicos de dosis baja para adolescentes o mujeres adultas.

Tal como para otras mujeres, los AOs pueden suministrarse a las jóvenes adolescentes a través de servicios no-clínicos, siempre y cuando se hallen a disposición los servicios clínicos de respaldo adecuados para los pocos casos que requieran referencia.

Condones

Siempre y cuando se los use en forma correcta y consistente, los condones constituyen uno de los métodos de anticoncepción más importante para este grupo de edad. Una de las principales ventajas de los condones es su inocuidad. Sólo conllevan unos pocos efectos colaterales locales en raras ocasiones, y no existen contraindicaciones médicas absolutas para su uso. Además de protección contra el embarazo no deseado, pueden ofrecer protección contral ETS, incluso contra la infección de VIH. Pueden obtenerse sin prescripción médica y se prestan idealmente para los sistemas de distribución basadas en la comunidad. Una de sus desventajas es su más baja eficacia, comparada con la de los métodos hormonales y los dispositivos intrauterinos (DIUs). Su uso eficiente requiere motivación y adecuado conocimiento respecto a su uso correcto. Por lo tanto, quienes proveen los servicios de planificación familiar deben poner énfasis en la educación y el consejo respecto a su uso correcto. Cuando el condón se usa principalmente para protección contra ETS, se debe aconsejar a los adolescentes que usen al mismo tiempo otro método anticonceptivo más eficaz para protección extra contra el embarazo.

Anticoncepción hormonal postcoital

La anticoncepción hormonal postcoital debe ocupar un lugar importante en los servicios de planificación familiar para adolescentes, dado que los intercambios sexuales no planeados y sin protección son frecuentes entre los jóvenes. Ellos podrían encontrar dificultad en obtener provisión de anticonceptivos y por consiguiente pudieran encontrarse en necesidad de anticoncepción de emergencia. Además de ello, la anticoncepción postcoital puede usarse a modo de respaldo en caso de rotura del condón. Se recomienda dar amplia publicidad a la disponibilidad de esta forma de anticoncepción, de manera que tanto los proveedores como las clientas potenciales tengan conocimiento de su existencia. El régimen más comúnmente usado para la anticoncepción hormonal postcoital es la administración de anticonceptivos orales combinados con contenido de 50 m g de etinilestradiol y 0.25 mg de levonorgestrel. (Otras formulaciones similares también pueden ofrecer alta eficacia.) Deben administrarse dos tabletas lo antes posible después del intercambio sexual sin protección, pero siempre dentro de 72 horas. A continuación deben tomarse dos tabletas más 12 horas después de las primeras dos tabletas .

La joven adolescente debe tener plena conciencia de la importancia de realizar una visita de seguimiento a la clínica de planificación familiar o a la persona encargada de la atención de salud, para comprobar que no haya ocurrido embarazo. Esta visita ofrece una adecuada ocasión para aconsejarle sobre sus futuras necesidades anticonceptivas.

Otros métodos hormonales

Para aquellas adolescentes que encuentran dificultad en tomar la Píldora en forma correcta y consistente, el inyectable de progestageno sólo o el implante subdermico, Norplant, serían alternativas adecuadas ya que no requieren acción diaria de parte de la clienta. Si bien no existe evidencia clínica sugiera que estos métodos no son tan inocuos y eficaces para las adolescentes como para otras mujeres, hace falta llevar a cabo estudios a largo plazo sobre la materia. Su uso por adolescentes se halla sujeto a las mismas indicaciones y contraindicaciones que para mujeres de más edad. Puede considerarse el uso de implante subdérmico Norplant para adolescentes que necesitan protección anticonceptiva a largo plazo. Al aconsejar a las adolescentes sobre el posible uso de los inyectables o del Norplant, será preciso hacerles comprender la posibilidad de que se produzcan cambios en su patrón menstrual, que pueden incluir sangrado irregular o abundante. También debe advertírseles sobre la posibilidad de un aumento de peso y desórdenes cutáneos tales como acné. Si una adolescente considera el uso de un inyectable también debe informársele sobre una posible demora en el retorno de la fertilidad después de discontinuarlo. Otros aspectos de la consejería y los servicios relacionados con estos dos métodos pueden encontrarse en las correspondientes Declaraciones del IMAP, y se recomienda seguir estas indicaciones con todo cuidado.

Dispositivos intrauterinos (DIUs)

El DIU no es una buena opción para mujeres que se encuentran en alto riego de ETS, v.gr. mujeres que tienen más de una pareja sexual. En general se considera que las adolescentes no casadas sexualmente activas se hallan en más alto riesgo de contraer ETS. Para estas jóvenes, el uso del DIU puede incrementar el riesgo de desarrollar EIP, con la posibilidad de infertilidad subsecuente. El DIU puede ser una opción adecuada para jóvenes adolescentes que ya han tenido un hijo que requieren protección a largo plazo contra el embarazo y tiene bajo riesgo de ETS. Pueden ofrecerse los DIUs de cobre como anticonceptivo postcoital dentro de cinco días de un intercambio sexual sin protección. Esto tiene la ventaja de asegurar protección anticonceptiva futura, pero únicamente deben ofrecerse sujeto a las consideraciones ya descritas más arriba, y cuando la adolescente está dispuesta a considerar el DIU como el método anticonceptivo de su elección.

Otros métodos

El uso correcto y consistente del diafragma requiere un alto nivel de motivación y habilidad. Por lo tanto resulta esencial ofrecer consejo apropiado, entrenamiento e instrucciones detalladas. Lavar y guardar el diafragma puede ser un problema si la adolescente desea mantenerlo en secreto. Los diafragmas no son adecuados para la distribución no-clínica.

Los espermicidas por lo general son fáciles de obtener y por lo tanto pueden ser un método conveniente para los adolescentes. Por otra parte, pueden tener un efecto protector contra ciertas formas de ETS. Cuando se los usa junto con diafragmas o condones, los espermicidas pueden asegurar alta eficacia contra el embarazo. Sin embargo, usados solos, su eficacia es baja, y por ende no deben recomendarse, particularmente cuando podría ocurrir un embarazo de alto riesgo, a menos que servicios de aborto seguro se encuentren disponibles y sean aceptables.

Un nuevo anticonceptivo de barrera, bajo el control de la mujer, es el condón femenino. Este método puede obtenerse ahora en algunos países. Si bien hacen falta más estudios sobre su eficacia contra el embarazo y las ETS, es posible que el condón femenino se convertirá en otra opción anticonceptiva conveniente. No obstante, su costo relativamente alto tal vez lo haga poco apropiado par las adolescentes, que con mayor probabilidad tendrán limitaciones de índole financiera.

En ciertas circunstancias, el coito interrumpido (retiro) podría ser el único método disponible para los adolescentes, razón por la cual es necesario que se les informe plenamente sobre esta técnica.

La abstinencia periódica depende de identificar el momento de la ovulación, del cumplimiento con la práctica de abstinencia cuando se requiere, y de ciclos menstruales regulares. Es probable que resulte difícil de practicar.

Fuente Original
Novedades Médicas, No. 39, Boletín Médico Informativo de Mexfam (Fundación Mexicana para la Planeación Familar, A.C.), México D.F., August 1996

ACTUALIDAD EN ANTICONCEPCION: ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA
Este documento no es una publicación de Population Council.

Para información más actualizada, favor de consultar la página de Mexfam, http://www.mexfam.org.mx

INTRODUCCIÓN

La mujer que desee evitar el embarazo después de tener relaciones sexuales sin protección, puede recurrir al uso de la anticoncepción de emergencia, llamada también anticoncepción postcoital.

De los métodos anticonceptivos disponibles actualmente en nuestro país, los anticonceptivos orales combinados y los dispositivos intrauterinos (DIU) pueden ser seguros y eficaces como método anticonceptivo de emergencia, si se usan de una forma adecuada y específica.

En México, al igual que en muchos otros países, uno de los obstáculos más grandes para el uso de la anticoncepción de emergencia es el hecho de que muchos proveedores de servicios de salud no están al tanto de su disponibilidad y eficacia. De igual importancia es el problema de la heterogeneidad y poca sistematización de conocimientos y criterios entre lo que los proveedores saben acerca de este tipo de anticonceptivos y los avances de la tecnología anticonceptiva, con la consecuencia de que se dificulta su acceso o se desaconseja su uso, exponiendo así a las mujeres (en particular a las adolescentes y a aquellas mujeres que tienen relaciones sexuales con poca frecuencia o que han sido víctimas de una violación) al riesgo de un embarazo no deseado.

ANTICONCEPCION DESPUES DEL COITO SIN PROTECCION

En el mejor de los casos, las parejas interesadas en practicar la anticoncepción se preparan de antemano para hacerlo; acuden a un proveedor de atención a la salud o a un distribuidor para obtener anticonceptivos, y los usan constantemente y sin problemas. No obstante, de vez en cuando, factores como la naturaleza humana, los fallos del método anticonceptivo u otras dificultades, pueden dar lugar a relacione sexuales sin protección, poniendo a la mujer bajo el riesgo de un embarazo no deseado.

Entre las mujeres que pueden protegerse contra el embarazo después del coito, utilizando la anticoncepción de emergencia, figuran las que tienen relaciones sexuales sin protección por la razón que sea, incluida la agresión sexual, así como también las mujeres que han tenido fallas del método por un uso incorrecto, o cuando este no funciona por cualquier otra razón (p. ej. ruptura del condón).

Es importante señalar que la anticoncepción de emergencia, como su nombre lo indica, es un método auxiliar que deberá usarse sólo en casos de verdadera emergencia y no como un método anticonceptivo normal. Sin embargo, si una mujer corre el riesgo de quedar embarazada por que no estaba protegida en un momento dado, es preciso que sepa que puede usar la anticoncepción de emergencia, y que ésta es segura y eficaz.

METODOS ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA

Los métodos disponibles, que incluyen los anticonceptivos orales combinados, otros métodos hormonales y los dispositivos intrauterinos (DIU), pueden ofrecer protección de emergencia si se emplean de acuerdo con las instrucciones de uso.

Un punto que se torna crítico para la eficacia del método, es el tiempo transcurrido entre la relación sexual sin protección y el uso de métodos anticonceptivos de emergencia.

Así tenemos que:

Los métodos hormonales son más eficaces si se administran antes de que hayan transcurrido 24 horas a partir de la relación sexual si protección; la mayoría de los métodos hormonales combinados deben iniciarse dentro de las 72 horas siguientes al coito. Las pastillas sólo de progestina deben administrarse dentro de las 8 horas siguientes al coito, mientras que las de estrógenos deberán administrarse dentro de las 48 horas siguientes a la relación sexual no protegida.

Entre otros métodos que se han sometido a prueba como anticonceptivos de emergencia, figuran el danazol, hormona andrógena que se utiliza para tratar la endometriosis, que se tiene que iniciar dentro de las 72 horas siguientes al coito, y una antiprogestina llamada mifepristona (RU 486) -NO DISPONIBLE EN MEXICO-, que también se administra dentro de las 72 horas siguientes a la relación sexual sin protección.

DOSIS Y MECANISMOS DE ACCION

Cuando se utilizan para la anticoncepción de emergencia, los anticonceptivos hormonales combinados se toman en dosis más elevadas que durante su uso normal. En el régimen llamado Yuzpe, una dosis consiste en 100 mcg de etinil estradiol y 0.5 mg de levonogestrel, o 100 mcg de etinil estradiol y 1.0 mg de norgestrel; se administra una dosis y se repite a las 12 horas.

Puesto que se necesitan dosificaciones más elevadas que las que se encuentran en una sola pastilla anticonceptiva, se toman varias pastillas por dosis; por ejemplo, dos pastillas de la marca Eugynon o cuatro de las marcas Nordet, Microgynon o Lo-Femenal.

Las pastillas sólo de progestina son una opción de anticonceptivos de emergencia para las mujeres que no pueden usar estógenos y para quienes no tienen contraindicada la progestina, la primera dosis debe de ser de 0.75 mg de progestina, administrada dentro de 8 horas después del coito, con una dosis complementaria 12 horas más tarde.

El estrógeno en grandes dosis fue el primer método de uso generalizado para la anticoncepción de emergencia; es muy eficaz y se sigue usando en algunos países, pero causa severas náuseas en muchas mujeres. La primera dosis debe ser de 5 mg de etinil estradiol y se repite cada 14 horas durante 4 días (5 días en total).

La antiprogestina RU 486, mifepristona, se administra en una dosis única de 600 mg.

Actualmente, existe consenso en que el embarazo comienza seis días después de la fertilización, cuando la implantación tiene lugar. Los métodos que se usan como anticonceptivos de emergencia son, por definición, los que se utilizan antes de la implantación. Los métodos que se usan después de la implantación, en realidad interrumpen el embarazo temprano. Hay que recordar que el embarazo es una contraindicación para el uso de cualquier método anticonceptivo.

La anticoncepción de emergencia puede impedir la ovulación, fertilización o implantación, dependiendo del método y del tiempo de su uso durante el ciclo menstrual, además de otros factores, tales como la sensibilidad de la mujer a las hormonas administradas.

EFECTOS ADVERSOS

Si bien es cierto que no se han registrado complicaciones a largo plazo por el uso de emergencia de los anticonceptivos orales, más de la mitad de las usuarias sufren de náusea y vómito como efecto adverso. Algunos proveedores de atención a la salud recomiendan que, si una usuaria vomita dentro de las tres horas siguientes a la toma de la dosis, ésta se debe volver a tomar. Además, se pueden tomar las pastillas con alimentos o con el apoyo de un mecanismo antihemético para contrarrestar este efecto.

LA EFICACIA DE LA ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

La eficacia de un método de anticoncepción de emergencia representa una información crucial para los prestadores de servicios de atención a la salud reproductiva y para las mujeres a las que a ellos sirven. Una revisión hecha por la Oficina de Investigación en Población de la Universidad de Princeton de los EUA -de los mejores estudios publicados a la fecha sobre la eficacia de los anticonceptivos de emergencia-, señala que para el método hormonal oral combinado (régimen de Yuzpe) no excede al 1.5%, y para los métodos orales sólo de progestina no excede al 2.4%. Los resultados con danazol son mixtos, ya que aunque algunos estudios han reportada una eficacia similar al régimen Yuzpe, en una segunda prueba aleatoria los investigadores concluyeron que la eficacia del danazol era tan baja, que la prueba tuvo que interrumpirse por razones éticas. Con respecto a la mifepristona, al parecer el tratamiento es extremadamente prometedor, ya que en dos importantes estudios efectuados con este fármaco, no se registró ningún embarazo. La OMS está actualmente investigando la eficacia de dosis menores de mifepristona, al igual que extendiendo a un total de 5 días posteriores a la relación sexual sin protección, el periodo en el cual las mujeres son elegibles para usar el método.

SIGNIFICACIÓN CLINICA DE LA ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA

A partir de la información aportada por la revisión que se llevó a cabo en la Universidad de Princeton, podemos mencionar que, desde la perspectiva de la práctica clínica, y en tanto la mifepristona no esté disponible en nuestro país y la eficacia del danazol se demuestre de manera conclusiva, las mujeres que buscan la anticoncepción de emergencia en México tienen dos opciones:

El régimen de Yuzpe tiene la virtud de la simplicidad. Es económico, su uso está difundido, y resulta intuitivamente atractivo para muchas mujeres, porque consiste tan sólo en una dosis mayor a la usual de anticonceptivos orales combinados. Las marcas de anticonceptivos orales que contienen las hormonas de este régimen se encuentran ampliamente disponibles, y los efectos colaterales, aunque prevalentes (un 50% de las mujeres siente náuseas y un 20% vómito), son típicamente menores. Los principales inconvenientes de los hormonales orales combinados son: su menor eficacia en comparación con el DIU de cobre y su contraindicación para aquellas mujeres que no pueden tolerar el estrógeno.

El régimen a base de levonorgestrel, aún cuando es tan eficaz como el régimen Yuzpe, que puede tener menos efectos colaterales que el régimen con fármacos hormonales orales combinados, y que puede ser usado por una mujeres que no toleren el estrógeno, representa la tercera opción, pues la eficacia de este régimen con levonorgestrel únicamente se ha estudiado por un periodo que se extiende 48 horas después de la relación sexual sin protección, en comparación con las 72 horas para el régimen Yuzpe y con el periodo de 5 a 7 días para el DIU de cobre. Por otro lado, la dosis de 0.75 mg de levonorgestrel, en México implica que la usuaria ingiera 25 pastillas de Microlut (0.3 mg de levonorgestrel), que son las requeridas para cada dosis, lo cual resulta engorroso para las mujeres.

En México, al igual que en todo el mundo, muchas mujeres no saben que existen métodos anticonceptivos de emergencia que están a su disposición, o no saben que el factor tiempo es muy importante para obtener la anticoncepción de emergencia. Es posible que los mismos proveedores no recomienden a sus usuarias el uso de las pastillas anticonceptivas de emergencia, porque prefieren que ellas utilicen la forma planificada de los métodos anticonceptivos modernos. Mexfam considera importante informar a los proveedores de servicios de atención a la salud reproductiva acerca de los beneficios de estos otros métodos y de la necesidad que tienen ciertas usuarias de tener acceso a ellos. Todas las mujeres que corren un riesgo elevado de quedar embarazadas después de tener relaciones sexuales sin protección, deben recibir un asesoramiento que abarque las diferentes opciones de anticoncepción de emergencia; la eficacia, las contraindicaciones y los efectos secundarios de estos métodos. Asimismo, los proveedores pueden aprovechar la oportunidad para aconsejarlas acerca de una anticoncepción regular más eficaz.

Nota: Los fármacos y dispositivos empleados como anticonceptivos de emergencia han sido aprobados por la Agencia de los Estados Unidos de Alimentos y Fármacos, o su uso ha sido aprobado en Europa y empleados con otros fines.

Estos productos no han sido presentados a la FDA para que se apruebe su uso como anticonceptivos de emergencia.

Estudios clínicos de investigación han demostrado que la anticoncepción de emergencia empleando los AOC y los DIU es inocua y eficaz.

Agosto 1996

METODOS ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA

METODO

TIEMPO DESPUES DEL COITO

DOSIFICACION

EJEMPLO

Anticonceptivos

orales combinados

dentro de 72 horas

100 mcg de etinil estradiol y 0.5 mg de levonorgestrel en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde

Microgynon, Lo Femenal o Nordet: 4 pastillas de dosis inicial, 4 pastillas de 12 hrs. después.

Anticonceptivos orales sólo de progestinas

dentro de 8 hrs.

0.75 mg de levonorgestrel en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde

Microlut (0.03 mg de levonorgestrel): 25 pastillas en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde

Estrógeno

dentro de 48 hrs.

5 mg de etinil estradiol en la primera dosis; repetir la dosis cada día durante 4 días (cinco días en total)

presentación no disponible en México

Andógeno

dentro de 72 hrs.

400-600 mg de danazol en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde

Ladogal (200 mg): 2-3 cápsulas en la primera dosis; repetir la dosis 12 hrs. más tarde

Antiprogestágenos

dentro de 72 hrs.

600 mg de mifepristona

(RU 484) una sola dosis

no disponible en México

Fuente Original:
OUTLOOK
Volumen 14, Número 2, Septiembre de 1996, PATH (Program for Appropriate Technology in Health), 1996. Derechos reservados.

ARTICULO PRINCIPAL

Pildoras Anticonceptivas de Emergencia: Seguras y Eficaces, pero Poco Usada
Este documento no es una publicación de Population Council.

Al ofrecer información y servicios en anticoncepción de emergencia, los programas de planificación familiar pueden ayudar a las mujeres a evitar un embarazo no deseado. En el caso de aquellas mujeres que no están usando un método anticonceptivo y que desean evitar un embarazo, los servicios de AE pueden también servir como un primer punto de contacto con el/la proveedor/a de planificación familiar. Este artículo analiza la eficacia, seguridad, modo de acción, uso correcto y consideraciones sobre la entrega de servicios de dos de los regímenes hormonales más comúnmente usados.

Píldoras Anticonceptivas de Emergencia

Se han usado diversos regímenes de píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE), desde su introducción a mediados de los años sesenta para prevenir embarazos en víctimas de violación. Desde entonces, las indicaciones para el uso de las PAE han sido ampliadas para incluir a cualquier mujer en riesgo de embarazo como resultado de una relación sexual desprotegida, incluyendo a aquéllas que experimentan la ruptura o desplazamiento de un método de barrera o que no han usado un anticonceptivo.

TABLA 1

Formulación

Nombres de Marcas Comunes

Tabletas por Dosis

Dosis Requerida

Calendario de Administración

Píldoras Combinadas

LNG* 0,25 mg + EE** 50 mcg

o

NGq 0,50mg + EE 50 mcg

Neogynon, Noral, Nordiol, Ovidon, Ovran

Eugynon 50, Ovral

2

2

2

2

Primera dosis dentro de las 72 horas después de un acto sexual desprotegido. Segunda dosis 12 horas después.

LNG 0,15 mg + EE 30 mcg

o

NG 0,30 mg + EE 30 mcg

Microgynon 30, Nordette, Rigevidon

Lo/Femenal, Ovral L

4

4

2